31 października 2018

Dokąd zmierza Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych?

W październiku 2018 r. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych udostępniła swoją nową stronę internetową. Jednym z priorytetowych zadań Komisji jest bowiem informowanie opinii publicznej o zaistniałych zdarzeniach lotniczych oraz wydanych zaleceniach bezpieczeństwa, a także raportach końcowych badanych lub nadzorowanych zdarzeń lotniczych.

Do zadań PKBWL należy badanie wszystkich wypadków lotniczych i poważnych incydentów oraz nadzorowanie badania incydentów zaistniałych na terytorium RP. Celem badań jest ustalenie przyczyn i okoliczności zaistnienia zdarzeń lotniczych. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności, natomiast na podstawie wyników badań proponuje odpowiednie środki dla zapobiegania wypadkom w przyszłości. Raporty końcowe wraz z zaleceniami Komisji stanowią podstawę do podjęcia przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzji w zakresie działań profilaktycznych. Komisja składa się obecnie z 17 Członków Komisji. Jej Przewodniczącym jest Pan Andrzej Lewandowski.

Najważniejsze linki:








Z analizy upublicznionych przez Komisję informacji wynika, iż w tym samym czasie funkcjonują dwie strony internetowe dotyczące PKBWL, z których żadna nie jest kompletna. Drugą jest ta publikowana poprzez Ministerstwo Infrastruktury.

link 

Sytuacja ta tworzy chaos, wręcz może sprawiać wrażenie celowego działania dla dezinformacji opinii publicznej, choćby w zakresie rzetelności pracy Komisji, bo czy przeciętny lotnik, nie mówiąc już o osobie po prostu zainteresowanej lotnictwem, bez problemu jest w stanie odnaleźć zaistniałe i przypisane im wyniki badań w postaci raportów końcowych? Moim zdaniem w isteniejącej sytuacji jest to bardzo utrudnione, a na pewno niemożliwe kiedy okazuje się, że tych raportów po prostu nie ma.

Od maja 2017 r. do października 2018 Komisja nie informowała o zaistniałych zdarzeniach lotniczych. Informacje o raportach końcowych nie były w ogóle przez nią publikowane po 28 czerwca 2018 r. do momentu zaistnienia najnowszej strony internetowej, której pierwszy wpis datuje się na 10 października 2018 r. I znowu, sklejając informacje z dwóch różnych stron internetowych jednego państwowego organu, występuje luka w informowaniu o zaistniałych zdarzeniach lotniczych pomiędzy 4 maja 2017 r., a 9 czerwca 2017 r. tj. pomiędzy zdarzeniem nr 800/17, a 1151/17. Bagatela ponad trzysta zdarzeń lotniczych! I teraz wyobraźmy sobie sytuację, że przeciętny Kowalski, pasażer linii lotniczych, chciałby dowiedzieć się, albo wręcz zgłębić temat, bo chciałby wiedzieć czy jest bezpieczny, jak ma się sytuacja zgłoszonych zdarzeń lotniczych dotyczących np. samolotów Bombardier przewoźnika lotniczego PLL LOT S.A. Z doniesień prasowych wie tylko o występujących często zdarzeniach na tym typie statku powietrznego. Ale jak bardzo są one prawdziwe, nieopatrzone nierzetelnością dziennikarzy nie związanych z lotnictwem i czy w rzeczywistości są poważne  oraz co wydarzyło się naprawdę? Jak te zdarzenia lotnicze zostały zbadane, jakie wnioski czy zalecenia wyciągnięte, tego niestety nie wie. Kowalski nie miał nawet szansy sprawdzić i zweryfikować tego typu zdarzeń od maja 2017 r. do października 2018 r. 

Przyjrzyjmy się teraz składowi Komisji. Spośród 17 członków Komisji trzynaście osób specjalizuje się w eksploatacji lotniczej, 12 w szkoleniu lotniczym, specjalizacje 14 członków komisji dotyczą samolotów, 9 szybowców, 7 śmigłowców, 1 paralotni, 1 balonów, 1 UAOV, 1 wiatrakowców. Zwraca uwagę brak specjalisty z kompetencjami w zakresie ruchu lotniczego. Nigdy w ponad 16 letniej historii funkcjonowania w Polsce państwowego organu badania zdarzeń lotniczych taka sytuacja nie miała miejsca. Co spowodowało, iż Przewodniczący PKBWL wziął na siebie taką odpowiedzialność, że specjalistę ruchu lotniczego zastąpił kolejnym pilotem? Nie wiemy. Za to wiemy, iż od grudnia 2017 r. do dnia dzisiejszego, kiedy specjalisty z zakresu ruchu lotniczego w Komisji brak, wśród raportów końcowych znajdujemy te, które dotyczyły tego zakresu lotnictwa! Na jakiej podstawie badano te zdarzenia przez członków Komisji nie posiadających takich kompetencji również nie wiemy. We wspomnianym okresie zaistniały także prawdopodobnie setki zdarzeń lotniczych sklasyfikowanych jako incydenty lotnicze, co oznacza, iż badanie ich powierzano jednostkom za nie odpowiedzialnym i dotyczącym najczęściej kontrolerów ruchu lotniczego i informatorów służby informacji powietrznej. Te badania są wtedy nadzorowane przez PKBWL. Na jakiej podstawie nadzorowano badanie tych zdarzeń przez PKBWL bez specjalisty w tym zakresie? Czy zatem wszystkie badane i nadzorowane przez PKBWL zdarzenia lotnicze z zakresu ruchu lotniczego są ważne w świetle prawa? Pewnie tak, ale czy możemy mieć pewność, że zostały należycie wykonane? Czy nie za dużo tych niejasności?

Spójrzmy teraz na skuteczność pracy Komisji, której miarą mogą być wydane przez nią zalecenia bezpieczeństwa.

link

Od stycznia 2017 do dnia dzisiejszego tj. 31 października 2018 r. jest ich jedno. Jednak tutaj nie można być pewnym, czy w rzeczywistości tak jest. Tak tylko wynika z nowej strony internetowej PKBWL.

I na koniec sprawy bardzo istotne, bo systemowe. Czy Komisja z takim sposobem funkcjonowania i organizacją, w ten sposób umiejscowiona i z Przewodniczącym będącym jednocześnie żołnierzem, jest w stanie być niezależna? Mam co do tego poważne wątpliwości. Podam kilka argumentów.

Warunek niezależności Komisji i jej członków wynika wprost z następujących dokumentów:

1. Międzynarodowe normy i zalecane praktyki, Załącznik 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym, Badanie wypadków i incydentów statków powietrznych oraz ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) NR 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady i rozporządzeń Komisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr 1330/2007    

2. ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) NR 996/2010 z dnia 20 października 2010 r. w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/W0,

3. Ustawa PRAWO LOTNICZE Dz.U. 2002 Nr 130, poz. 1112 t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1183

4. Zarządzenie Ministra infrastruktury i Rozwoju z dnia 24 kwietnia 2015 r.w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. 

Po pierwsze, jednym z zadań  Przewodniczącego PKBWL jest współpraca z Komisją Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego KBWLLP (tej związanej z lotnictwem państwowym) w zakresie badania zdarzeń lotniczych. Badanie tych zdarzeń wymaga np. uzyskania danych i informacji z jednostek organizacyjnych podległych Ministrowi Obrony Narodowej, który to jest jednocześnie przełożonym Pana Andrzeja Lewandowskiego, płk. Andrzeja Lewandowskiego Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (tj. tej od lotnictwa cywilnego)  Czy na pewno Komisja otrzymuje wszystkie interesujące je dane? Pamiętajmy, iż wiele z nich ulega przedawnieniu w świetle prawa po upływie 30 dni od ich zdarzenia. Czy możemy sobie wyobrazić, iż lotnictwu państwowemu nie musi zależeć na publicznym badaniu i informowaniu o zdarzeniach, w których statki powietrzne lotnictwa państwowego brały udział, a które to są badane przez stronę cywilną, tj. przez PKBWL? Myślę, że można.

Po drugie, umiejscowienie PKBWL w Ministerstwie Infrastruktury i uzależnienie jej funkcjonowania od przyznania środków finansowych przez Ministra Infrastruktury może rodzić możliwość niespełnienia  pełnego zapotrzebowania budżetowego niezbędnego do zapewnienia funkcjonowania Komisji. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na członków Komisji jest "bat finansowy" w postaci przyznawania przez Ministerstwo premii kwartalnych. Innym środkiem Ministra są widełki wynagrodzenia dla konkretnego stanowiska służbowego. Istnieje zatem dowolność przyznana Ministrowi Infrastruktury w tym czy Członek Komisji będzie zarabiał mniej, czy więcej w ramach danych opublikowanych dla pracowników instytucji państwowych. Przy czym nie są to wynagrodzenia, jakie wyobrażalibyśmy sobie dla 17 specjalistów z różnych dziedzin lotnictwa, autorytetów, na których powinno być stać nasze państwo. Zresztą, można to sprawdzić wyszukując dostępny w tym zakresie dokument.. Zatem czy wszyscy członkowie Komisji są specjalistami najwyższych lotów, gdyż Ci nie porzucą przecież swojej dobrze opłacanej pracy, bo w normalnych warunkach tak traktuje się specjalistów, dla poświęcenia ich czasu, często 12 i więcej godzin na dobę, za proponowane przez Ministra Infrastruktury wynagrodzenie, na co moim zdaniem powinno być stać dobrze zorganizowane państwo. Co więcej, ta sytuacja rodzi konieczność wybrnięcia z niej. Jak wynika z Regulaminu działania Komisji, jej Przewodniczący może udzielać członkom Komisji pozwoleń na dodatkową pracę, odrywając ich w ten sposób od płynności i ciągłości pracy specjalisty badania zdarzeń lotniczych. I robi to w świetle obowiązującego prawa.  Sytuacja ta nie jest nowa i nie dotyczy tylko obecnego składu Komisji.  Problem jest zatem systemowy i konieczny do rozwiązania przez władze państwowe.

Kolejne aspekty. Minister Infrastruktury, który nie powinien mieć wpływu na PKBWL jest przełożonym takich instytucji jak Polska Agencja Żeglugi Powietrznej i Urząd Lotnictwa Cywilnego oraz sprawuje nad nimi nadzór. Natomiast nadzór nad PLL LOT S.A. sprawuje Premier. Nie trudno sobie wyobrazić, iż zapewne poprzez Ministra właściwego ds. transportu, czyli Ministra Infrastruktury. Codzienne funkcjonowanie organów PAŻP i PLL LOT S.A. i związane z nimi zdarzenia lotnicze bada  PKBWL. Komentarz chyba zbędny. Rozporządzenie 996/2010 i Załącznik 13 ICAO wskazane wyżej jednoznacznie zakazują takich sprzeczności interesów w działalności Komisji.

A teraz sytuacja kuriozalna. W stosunku do państwowego organu badania zdarzeń lotniczych w Polsce ustawodawca narzucił kadencyjność członków Komisji. Są oni powoływani na określony czas, w którym spora jego część zajmuje pozyskiwanie kolejnych stopni wtajemniczenia zawodowego, wiedzy teoretycznej, a przede wszystkim praktycznej od innych członków Komisji, którzy takie posiadają. Przyjmując, iż w ciągu kadencji członka Komisji stanie się on już pełnowartościowym i doświadczonym badaczem zdarzeń lotniczych, jego kadencja po prostu się kończy. Jest to prawdopodobnie jedyne takie rozwiązanie dotyczące organów badania zdarzeń lotniczych w Europie. A może istnieje w Polsce system pozyskiwania do PKBWL doświadczonych i z odpowiednimi uprawnieniami specjalistów badania zdarzeń lotniczych? Jeszcze nie, długo nie. Istniejący od roku Ośrodek Szkolenia Członków i Ekspertów Komisji Badania Wypadków Lotniczych, który powstał dzięki staraniom PKBWL i ITWL oraz innych podmiotów, zapewnia powoli szkolenie takowych dla organizacji lotniczych, które w świetle obowiązującego prawa takich specjalistów powinny posiadać. Główne założenie jest zatem takie, by członkiem Komisji pozostawał specjalista w określonej dziedzinie lotnictwa, a jego szkolenie w zakresie badania zdarzeń lotniczych następuje wewnątrz Komisji. Członkowie Komisji powoływani są przez Ministra właściwego ds. transportu na wniosek jej Przewodniczącego.  

Na koniec, jest wiele zdarzeń, których raporty końcowe chciałbym poznać. Jednym z nich jest zdarzenie lotnicze, zakwalifikowane jako poważny incydent, a dotyczyło awarii systemu zasilania w Centrum Zarządzania Ruchem Lotniczym w połowie grudnia 2016 r. (nr rejestr. 3136/16). Wszyscy pamiętamy tę sytuację, ponieważ łączono ją z zajściami, które miały wtedy miejsce w Sejmie. Do dnia dzisiejszego PKBWL nie zakończyła badania i nie opublikowała raportu końcowego. Jak wprowadzać zalecenia bezpieczeństwa i zapobiegać wystąpieniu takich samych lub podobnych zdarzeń w przyszłości, kiedy badanie ich trwa tak długo? Z pewnością sama instytucja zaangażowana w zdarzenie wprowadziła już swoje zalecenia, ale po co nam wtedy PKBWL? Czy ktoś sprawuje nadzór nad zaleceniami tej instytucji? Jeżeli nie, to czy mamy pewność, że są właściwe i obejmują całość zagadnień? Jak dużo może być takich zdarzeń, których raporty nie zostały opublikowane? W końcu jaki sens ma wydawanie raportu końcowego po tak długim okresie czasu, w sprawie która już dawno powinna być zakończona. I prawie była, w grudniu 2017 r. Uważny czytelnik zagłębiający się w zgłoszone zdarzenia lotnicze, ich kwalifikację oraz brak raportów końcowych z badania tych zdarzeń, a także biorąc pod uwagę to, na co wskazałem w tym artykule, wyrobi sobie sam swoje zdanie. Takich zdarzeń jest więcej, ale nie czas i miejsce by o tym pisać. 

Podsumowując, wszyscy chcielibyśmy by Państwowa Komisja Badania Wypadków lotniczych była instytucją w jak największym stopniu nieskazitelną, profesjonalną i poza wszystkimi możliwymi podejrzeniami. Czy Komisja cieszy się autorytetem i renomą w polskim środowisku lotniczym? Twarzą Komisji jest jej Przewodniczący. Wszystkie wymienione na wstępie przepisy dotyczące funkcjonowania Komisji słusznie przyznają jej i Przewodniczącemu niezależność. Ostateczną instancją w sprawach wyniku badań jest on sam. Nikt nie sprawuje już nad nim nadzoru i kontroli. Zadajmy sobie więc pytanie, czy jest takim autorytetem, człowiekiem z ogromną wiedzą i uprawnieniami w zakresie lotnictwa cywilnego? Moim zdaniem Komisja wymaga zmian systemowych i organizacyjnych.

Drodzy Czytelnicy, zdaję sobie sprawę, iż moje spostrzeżenia i upublicznienie ich może być różnie odbierane i interpretowane. Lotnictwo nie jest niestety wolne od politykowania. Powszechnie funkcjonującą opinią, z którą sam spotykałem się podczas mojej pracy, jest przywiązywanie Komisji do aktualnie rządzącej partii politycznej. Ta sprawa bolała mnie i boli do dzisiaj, gdyż uważam, iż jedyną barwą przypisaną błędom i zaniechaniom w lotnictwie, jest barwa czerwona, kolor krwi. Jedynymi celami, które mi przyświecają są dobro nadrzędne, czyli życie ludzkie oraz sprawne i właściwe funkcjonowanie tego organu państwa. Tę niemoc i przemilczane niedogodności trzeba wreszcie przerwać. I jestem pewien, że jest szansa by to uczynić. Taka jest konieczność. 

Działalność PKBWL ma wpływać na poprawę stanu bezpieczeństwa lotniczego poprzez wskazywanie niewłaściwego działania systemu jakim jest lotnictwo, bądź też jego części. Ma też być tak bardzo profesjonalne, jak to tylko możliwe.  Nie powinno być w tym ani cienia wątpliwości. Jednakże z wyżej przytoczonych faktów wydaje się, iż PKBWL powinna zbadać zdarzenie lotnicze jakim jest jej własne funkcjonowanie. To oczywiście pewna przenośnia, bowiem w rzeczywistości właściwym byłby odpowiedni audyt przez instytucję zewnętrzną. Nie mniej jednak opisane przeze mnie sprawy przedstawiają swoisty, co najmniej poważny incydent lotniczy. Kolejnym wyższym stopniem w kwalifikacji zdarzeń lotniczych jest już tylko wypadek lotniczy, czego PKBWL, naszemu państwu, ani nikomu nie życzę. Naszym zadaniem jest analizować zagrożenia i w porę reagować, co niniejszym staram się uczynić, po tym jak nie otrzymałem żadnej odpowiedzi, nawet na prośbę o potwierdzenie otrzymania mojej wiadomości,  na moje spostrzeżenia i zapytania skierowane bezpośrednio do PKBWL.


Grzegorz Dańko ____________________________________________________________________  
Autor jest byłym Członkiem Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych i kontrolerem ruchu lotniczego, specjalistą z zakresu zarządzania lotnictwem, w tym zarządzania ruchem lotniczym, byłym wykładowcą w Ośrodku Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Cywilnego.
_______________________________________________________________________________________