31 lipca 2014

"Nie zapomnij kupić mleka" czyli o sile Checklisty (część pierwsza)

Gdy znajdujemy pozostawioną dla nas kartkę z treścią podobną do tej w tytule, nie zastanawiamy się nad definicją lub formą tej notatki. Reagujemy uśmiechem, gdy obok znajdziemy miły, emocjonalny dopisek autora/autorki. Lub irytacją, gdy jest nam nie po drodze do sklepu spożywczego. Jedno jest pewne - dzięki tym słowom ryzyko wypicia kawy bez mleka, następnego dnia rano, zostało zdecydowanie ograniczone. Czym zatem jest owa notka i co to ma wspólnego z lotnictwem ?


30 października 1935 roku, w Dayton, zaprezentowano efekt prac nad zamówieniem rządu USA - nowy model samolotu Boeinga. Zaplanowano pokaz tej zachwycającej maszyny. Popis, który miał zakończyć się podpisaniem dużego kontraktu. Cztery silniki warknęły, samolot zerwał się z miejsca, uniósł się i ... chwilę potem maszyna uderzyła w ziemię. Ustalono, że przyczyną katastrofy był, a jakże, błąd pilota. Okazało się, że wiele nowych rozwiązań technicznych wymagało szeregu indywidualnych ustawień i przełączeń, a więc dodatkowej uwagi i nadzoru ze strony załogi. Jak się okazało, przewyższało to możliwości osób zasiadających w kokpicie. Tego jesiennego dnia pilot-oblatywacz, zaoferowany prezentacją imponującej maszyny, zapomniał zwolnić mechanizm blokujący stery wysokości i kierunku. Tragiczna w skutkach pomyłka początkowo kosztowała firmę Boeing zamówienie (i prawie istnienie). Ale awiacja, poprzez wyciągniecie odpowiednich wniosków, dzięki nowatorskiemu pomysłowi, weszła w nowy etap. Powstała bowiem lista kontrolna (checklist). Jej znaczenie i efekt były o tyle rewolucyjne, że po pewnym czasie ten sam model samolotu ponownie wzbił się w powietrze i pozostawał tam przez wiele lat, nosząc nazwę B-17. 1)

Lista kontrolna o treści "rozwiązać zagadkę wszechświata" byłaby niepraktyczna, ponieważ ilość czynności związanych z zadaniem jest na tyle duża (a w tym wypadku prawdopodobnie nieznana), że nietrudno byłoby o popełnienie błędu w trakcie jego realizacji. Dlatego tworzenie efektywnej listy kontrolnej wymaga zdefiniowania, w zakresie który będzie ona obejmować, zbioru tzw. prostych problemów do rozwiązania. 2) Przykładem problemu prostego jest ugotowanie posiłku według przepisu. Odrobina umiejętności kulinarnych oraz ścisłe trzymanie się receptury zawsze gwarantują sukces. No prawie zawsze. Podejście takie odpowiada, w zasadzie, ogólnie znanej prawdzie, iż każdy incydent w lotnictwie jest, w istocie, sumą "mikroincydentów" na różnych poziomach organizacyjnych czy decyzyjnych. Checklisty ograniczają ryzyko ich zaistnienia, działając na zasadzie wymuszenia prawidłowego działania, na każdym z etapów realizacji zadania. Co praktycznie powinno zapewniać powodzenie. Czemu nie zawsze zapewnia ? O tym później. 

Podstawowe pytanie brzmi: po co mi lista kontrolna? Po co mi lista zakupów skoro od wielu lat zawsze kupuję mleko, chleb, ser i te same, ulubione, warzywa ? "To prosta sprawa, dam sobie radę" - myślimy. Ale gdyby sięgnąć pamięcią jestem pewny, że każdy z nas był na zakupach, na których "o czymś zapomniał" choć "przecież pamiętał wchodząc do sklepu". Skąd więc takie przeoczenia? Między innymi stąd, że ów sklep potrafi "zasypać" nas znaczną ilością bodźców, zupełnie jak kokpit samolotu lub stanowisko operacyjne kontrolera ruchu lotniczego. Również stąd, że feerie barw i symfonie dźwięków, docierających do nas zewsząd w centrum handlowym, bawią się naszą percepcją, zajmują zasoby i omamiają, wprowadzając nas w swoisty, chaotyczny trans, w którym nasza pamięć rozmięka a my reagujemy schematem albo spontanicznością. 

Po drugiej stronie tego efektu dekoncentracji stoi presja i stres, mniej popularny w sklepie (z wyjątkiem sobotniego popołudnia) za to powszechny w kabinie pilotów czy na wieży bądź w sali operacyjnej kontroli ruchu lotniczego. To co jeszcze przed chwilą było dla nas priorytetem i pierwszą czynnością do wykonania na naszej mentalnej liście zadań, po przyjęciu bodźca stresującego znika z naszej pamięci roboczej (zwanej także pamięcią krótkotrwałą). Ów zasób, czasowo skupiający informacje, pozwalający na manipulowanie nimi na potrzeby wykonania zadania, zaciera oryginalne dane lub przekształca je w informację błędną. 3)
 
Istnieje inny pewien powód, by rozważyć sens list kontrolnych. Jest nim sieć tzw. "restauracji", oferujących popularne posiłki typu fast-food. Mowa o marce, której nazwa zaczyna się od "Mc". Jej lokale, pełne klientów, opierają całą swoją działalność na listach kontrolnych. Wszelkie zmienne (a przy okazji talenty i cechy osobowościowe pracowników) są wykluczane. Efektem tego jest praktycznie taka sama interakcja pracownika z każdym z kolejnych konsumentów. Autorzy sławnych "kanapek" sprzątają zaplecze, kuchnię i toalety według checklisty. Mistrzowie taniego żywienia sprawdzają stan budynku i placu zabaw według checklisty. Menadżerowie lokali spod znaku wielkiego, żółtego "M" listę zakupów także sporządzają na podstawie ... checklisty. Możemy nie lubić ich menu. Możemy uznać warunki pracy, w tej firmie, za niegodne. Ale nie możemy nie przyznać, że autorzy "Royale with cheese" 4) osiągnęli, między innymi za pomocą list kontrolnych, sukces.

Tak eksperci-teoretycy jak i praktycy, nawet Ci najlepsi, wiedzą, że brak źródła, do którego można się szybko i łatwo odnieść, gwarantuje wystąpienie błędu, prędzej czy później. Gdyby spojrzeć na pracę najlepszych szefów kuchni, zobaczylibyśmy, że bez względu na ilość perfekcyjnie wykonanych dań, wciąż korzystają oni ze swoich kuchennych checklist czyli przepisów. Kuchmistrzowie pracują jak wieloosobowa załoga albo zespół kontrolerów. Każde polecenie jest powtarzane przez adresata, zadania wykonywane są w konkretnym momencie i jest na nie określona ilość czasu. Jeden z kulinarnych celebrytów, Gordon Ramsay, wypowiedział kiedyś jedno z moich ulubionych haseł motywujących. Skierowane do domorosłych kucharzy brzmiało: "nie mów, że nie umiesz gotować; po prostu gotuj". Z jednej strony autorem tych słów jest ktoś, kto w przeciągu minut i spontanicznie, za pomocą noża i jednej patelni jest w stanie wyczarować gastronomiczne dzieło sztuki. Z drugie strony padły one z ust osoby, która ma na swoim ponad 20 książek pełnych właśnie kuchennych checklist.

Ale dlaczego akurat lista kontrolna? Każdy, kto kiedykolwiek próbował ogarnąć całość obowiązujących go/ją instrukcji operacyjnych, rozporządzeń, map, list, tabel i wypełniających je cyfr wie, że przekracza to możliwości ludzkiej pamięci. O ile mniejsze lub większe "rozeznanie" w obowiązujących woluminach ma każdy praktyk o tyle umiejętność natychmiastowego dostępu do specyficznych, konkretnych i precyzyjnych danych mają tylko nieliczni. Albo wszyscy Ci, którzy są na taką ewentualność przygotowani. Lista kontrolna jest odpowiedzią na te kilogramy kartek, setki cyfr i dziesiątki parametrów. To możliwie krótki, jasno sformułowany materiał, oparty na źródłach lecz skupiony na istocie problemu. To zabezpieczenie przed dublowaniem czynności (szczególnie dziś, gdy w imię efektywności, na ich wykonanie jest coraz mniej czasu).

Jak więc wykonać optymalną listę kontrolną? Przede wszystkim warto bezkrytycznie przyjąć, że listy takiej nie będzie w stanie wykonać żadna osoba spoza kręgu zainteresowanych, aktywnych praktyków. Dowodem na to jest powszechna praktyka linii lotniczych, gdzie standardowe checklisty, oferowane przez producentów, dopasowywane są do potrzeb i procedur konkretnych towarzystw lotniczych. Nawet gdy oryginalne, fabryczne listy, prezentują najwyższą wartość merytoryczną. Warto pamiętać, że wasza lista będzie stosowana przez Was. I za sposób jej wykorzystania oraz efekt jej użycia odpowiadać będziecie Wy. A więc to Wy powinniście być jej autorami.

Proces tworzenia checklisty jest długotrwały, wymaga wielu zmian i jeszcze większej ilości poprawek. Powinien odbywać się, przynajmniej w początkowej fazie, na zasadzie "burzy mózgów", z zapewnionym prawem do wypowiedzi absolutnie każdego zainteresowanego (a w przyszłości użytkownika). Pozycja i umiejętności liderów mają tu mniejsze znaczenie, gdyż produkt optymalny i pożądany musi być wynikiem badań a potem konsultacji z każdym użytkownikiem. Gdyby to nie było prawdą, między innymi pojęcia badań marketingowych czy badań rynku nie miałyby dziś żadnego sensu. Jako autor zestawu list kontrolnych, towarzyszących mojej własnej pracy operacyjnej, na przestrzeni prawie 3 lat dokonałem ponad 50 zmian i uaktualnień. I nieprzerwanie zadaje sobie pytania, wytrącam się z wygodnego status quo, szukam. Wszystko dla osiągnięcia efektywniejszej formy oraz czytelniejszej treści.

W czym zatem tkwi sekret czytelności? Dan Boorman, pracownik Boeinga i guru w kwestii checklist, zwraca uwagę, że checklista musi być możliwie prosta. Nie ma zatem sensu powielanie wielu kart z ciężkich instrukcji czy stawianie atrakcyjności formy graficznej ponad jej czytelność. Jeśli to możliwe, jednej grupie czynności lub sytuacji powinna odpowiadać maksymalnie jedna strona. Dla zwiększenia przejrzystości tekstu można użyć wielkich i małych liter. I podobno najlepiej sprawdza się czcionka Helvetica. Następnie wystarczy dzieło nasze przetestować w "warunkach polowych", odnaleźć wszystkie błędy, poprawić, przetestować, poprawić, ponownie przetestować i ...

... w październiku 2008 roku, na lotnisku w Kaliningradzie Boeing 737-300, po drugim podejściu do lądowania, przyziemił bez wysuniętego podwozia. 5) Uznano, że jednym z powodów był brak alarmu systemu GPWS 6), nieczynnego od momentu odejścia na drugi krąg po pierwszym podejściu. System ten został wyłączony przez pierwszego oficera, po błędnym użyciu checklisty dotyczącej asymetrycznego ustawienia klap. Zatem skoro lista kontrolna powinna zapewniać wszelkie powodzenia i szczęśliwość w sytuacji zagrożenia, gdzie tkwi problem ? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć w drugiej części artykułu. A tymczasem idę napić się kawy. Z mlekiem.

PRZYPISY

1) Więcej o tej i podobnych historiach w książce "Potęga checklisty" autorstwa Atula Gawande
2) Sholom Glouberman, Brenda Zimmerman, "Complicated and Complex Systems: What Would Successful
Reform of Medicare Look Like?"
3) Duncko, R., "Working memory performance after acute exposure to the cold pressor stress in healthy volunteers".
4) Nazwa francuskiej wersji popularnej kanapki, wymieniona przez bohatera filmu "Pulp fiction"
5) http://avherald.com/h?article=40da3e28/0000&opt=0
6) Ground Proximity Warning System

autor: Maciej Szczukowski 
 

Maciej Szczukowski, od 13 lat kontroler ruchu lotniczego na warszawskim Okęciu. Współpracował z EUROCONTROL jako autor artykułów i programów edukacyjnych. Zajmował się także analizą incydentów i wypadków lotniczych. Wykładowca - Instruktor w ARPI Aviation. W listopadzie 2011 roku uczestniczył w lądowaniu Boeinga 767 kapitana Wrony.