18 czerwca 2014

Nie wiem, że wszystko wiem ... - Maciej Szczukowski

Przeczytałem swego czasu ciekawe słowa, autorstwa doświadczonego kontrolera ruchu lotniczego. Napisał on, że "populacja kontrolerska w Europie dzieli się na dwie grupy: tych, którzy za stan bezpieczny uznają 5 mil morskich i/lub 1000 stóp separacji oraz tych, dla których bezpieczeństwo równa się 3 mile i/lub 1000 stóp". Sądzę, że podobne podejście nie jest obce wielu innym, wymagającym profesjom.
 
Wierzę też, że gdzieś istnieje lotnicza rzeczywistość, gdzie to co jest, już jest bezpieczne. Wszędzie indziej jednak wyścig po bezpieczeństwo wciąż trwa. Idee i projekty realizowane są sprawnie lub "rozważnie". Ewentualnie jeszcze wolniej ... Ktoś gdzieś wciąż analizuje atrakcyjne, kolorowe foldery reklamowe producentów systemów i narzędzi. Ktoś inny rozważa zmiany w kontrolerskim grafiku lub ponownie oszacowuje maksymalną ilość godzin, jakie pilot będzie spędzał w samolocie a kontroler na stanowisku. W zależności od miejsc, czasu i potrzeb, wnioski płynące z tych inicjatyw bywają diametralnie różne. Jednym słowem percepcja standardów bezpieczeństwa zmienną jest.
 
Wspomniałem już kiedyś, że bezpieczeństwo jest pochodną sekwencji zdarzeń, wyrażającą się incydentem lub jego brakiem. Żaden układ zmiennych nie jest absolutnie i bezwzględnie bezpieczny a żadna ilość wydanych pieniędzy nie gwarantuje osiągnięcia stanu idealnego i ostatecznego. I jakkolwiek słuszną ideą jest chęć wyeliminowania z naszej lotniczej rzeczywistości błędów, to, jak napisał Goethe, "błądzi człowiek, póki dąży". Zatem zabranie mu prawa do omylności jest jednocześnie odebraniem mu prawa do uczenia się. Jest jednak coś o czym nierzadko zapominamy. W 2007 roku Robert Sturgell, przedstawiciel FAA, powiedział: "Lotnictwo nie jest już dziedziną, w której odpowiedzi odnaleźć można tylko w zgliszczach i wrakach". Zatem żyjemy w czasach, w których znamy już (prawie) wszystkie odpowiedzi na wciąż te same pytania. Tylko czy i jaki robimy z nich użytek ?
 
W świecie bez ludzkich emocji i błędów, koncepcje takie jak chociażby CRM/TRM 1) nie miałyby sensu z samej definicji. Świat linii lotniczych uznał jednak za stosowne inwestować swoje pieniądze w kursy CRM i dziś widzimy tego pozytywne efekty. Oraz zauważamy nasze pomyłki, które zwiększają naszą wiedzę o ...
 
... człowieku - najbardziej skomplikowanym elemencie systemu. Prawda jest taka, że kontrolerzy ruchu lotniczego, piloci, mechanicy itd. to ludzie bezpośrednio zaangażowani w to, co dzieje się na lotniskach i niebie dookoła globu. To właśnie oni, gdy nadchodzi nieszczęście, są oślepiani punktowym światłem na scenie opinii publicznej. Tylko oni znają realia swojej pracy i jej warunków oraz ciężar i wartość decyzji jakie podejmują. Ponad 20 lat temu Virgil P. Moshansky, kanadyjski sędzia oraz autor ponad tysiącstronicowego raportu końcowego po wypadku Fokkera 28 w Dryden 2), otworzył nowy rozdział w historii analiz i rozpatrywania incydentów lotniczych. Zdołał on oprzeć się pokusie oskarżenia "kozłów ofiarnych" in pozostawienia rzeczywistości takiej, jaka ówcześnie panowała, bez próby jej ulepszenia. Na podstawie odpowiedzi, jakie odnalazł, komisja, której przewodniczył, zaprezentowała prawie 200 zaleceń, wskazujących jednoznacznie i bezlitośnie błędy tkwiące w systemie kanadyjskiego lotnictwa cywilnego. Nim pechowy Fokker 28 rozbił się w lesie, nieopodal lotniska, pochłaniając życia 24 osób 3), przedstawiciele personelu operacyjnego wskazywali swojemu pracodawcy procedury i praktyki, które według nich były przesłankami do wypadków. Feralnie dla załogi i pasażerów Fokkera, kanadyjska władza lotnicza "inwestowała zbyt dużo energii w likwidowanie niewielkich naruszeń przepisów [...] a przykładała zbyt małą wagę do promowania bezpieczeństwa". Dziś pokusa publicznego składania ofiar z "kozłów ofiarnych" wciąż pozostaje silna. Tak jak w przypadku kontrolera z lotniska w Waszyngtonie 4) czy pilota Boeinga 737 linii Transavia 5) (obaj zasnęli w czasie swojego dyżuru i lotu). Jak już kiedyś wspomniałem, to na pewno zaspokaja publiczny głód karania "winnych". Co gorsza zużywa energię na likwidację przewinień (z czegoś przecież wynikających), nie zaś na promocję realnie bezpiecznych idei. A zatem, w przypadku tych dwóch incydentów, znacznie mądrzej byłoby skorzystać ze znanych już odpowiedzi na temat ...

... zmęczenia. W ciągu raptem kilku minut udało mi się znaleźć w Internecie kilkanaście różnych artykułów, traktujących o zmęczeniu pilotów i jego wpływie na bezpieczeństwo operacji lotniczych. W jednym z nich przeczytałem: "wypadki lotnicze nadal należą do rzadkości, lecz gdy już się zdarzają okazuje się, że [...] zmęczenie pilota było powodem 15-20% błędów ludzkich w załodze, prowadzących do katastrof. Badania [...] wykazały, że 43 % pilotów zasnęło kiedyś nieumyślnie podczas lotu, siedząc w kokpicie. 31 % z nich stwierdziło, że po przebudzeniu zauważali, iż drugi pilot także śpi" 6). Ten sam tekst twierdził, że kondycja w jakiej pilot, po całonocnym locie, około godziny 5 rano wykonuje manewr podejścia i lądowania, odpowiada stanowi organizmu z 0.8 promila alkoholu we krwi. Czy w świetle dyskusji o "pijanych mordercach na drodze" takie wartości robią wrażenie ? Tak, ponieważ dziś medycyna lotnicza to bardzo żywa dziedzina, która nie może przejść obojętnie obok tych faktów. Zaś ich uświadomienie musi przecież oddziaływać na wyobraźnię. I nie, gdyż ekonomia zdaje się zaślepiać zdrowy rozsądek i tę samą wyobraźnię. Lekarze medycyny lotniczej wiedzą (a ja się pod typ zdecydowanie podpisuje), że dla kontrolera ruchu lotniczego poziom zmęczenia będzie inny (większy) po dyżurze z burzową pogodą lub w LVP 7) (tu głównie dla kontrolerów lotniska) zamiast z całodziennym CAVOKiem 8). Przyznają, że inaczej na organizm zadziała praca w godzinach szczytu, inaczej w ruchu o małym natężeniu. Nie ukrywają, że każda z przerw powinna trwać minimum 30 minut (gdzie pojęcie "przerwa" oznacza nieprzerwany okres wolny od jakiejkolwiek pracy). Oraz przypominają, że zdolności poznawcze oraz czas reakcji u 25-latka plasuje się na innym poziomie niż u 65-latka. Oni to wiedzą i my to wiemy.

ICAO ogłosiła, że rok 2013 był, jak dotychczas, najbezpieczniejszym rokiem w lotnictwie. W porównaniu z rokiem 2012 ilość wypadków zmalała o 10 % a ich ilość w lotnictwie komercyjnym wyniosła 2,8 wypadku na milion lotów (3,2 w roku 2012) 9). I choć cieszy mnie to bardzo, to jednocześnie zadaje sobie pytanie: czy "najbezpieczniejszy" oznacza rok z najmniejszą ilością wypadków czy rok, w którym znane problemy, przesłanki i ograniczenia szczęśliwie doprowadziły do najmniejszej w historii ilości incydentów ? Według EASA Annual Safety Review 2011 "ilość zgłoszonych przypadków wtargnięcia na drogę startową (runway incursion) wykazuje tendencję wzrostową. [...] Zmiana ICAO-wskiej definicji wtargnięcia na drogę startową wymiernie zwiększył zakres zdarzeń zaliczanych do tej kategorii". Czy to oznacza, że definicja bezpieczeństwa także została zmieniona ? Według FAA, w roku 2012, w USA zanotowano 1150 przypadków runway incursion. Liczba ta, w kolejnym roku wzrosła do 1241 przypadków. Ponownie zatem: czy rok 2013 był bezpieczny ? Czy był bezpieczny jedynie dla części regionów ICAO (region obejmujący większość kontynentu afrykańskiego "wyróżnia się" współczynnikiem wypadków na poziomie 12,9 na milion lotów) ? Być może rok 2013 był bezpieczny, bo bariery bezpieczeństwa zadziałały lepiej niż rok wcześniej ? A są nimi, niezmiennie, ludzki profesjonalizm i poświęcenie. Jeśli jednak chcemy zadziwiać świat coraz lepszymi współczynnikami i wynikami w kolejnych latach, to czy dzisiejsze podejście wystarczy czy też nadszedł najwyższy czas by zrobić coś w kwestii ...

... kultury. Pojęcia zdefiniowanego jako zestaw akceptowanych lub oczekiwanych norm, przekonań i wartości w obrębie organizacji, wpływających na odpowiedni klimat organizacyjny oraz procesy decyzyjne i poznawcze. Kultura organizacji determinuje styl oraz jakość porozumiewania i dyskusji, rozwiązywania konfliktów, czy to poprzez konfrontację czy kompromis. Wreszcie kultura determinuje ludzkie poświęcenie. W latach 90-tych dwóch holenderskich naukowców, Hofstede i Trompenaars, badało fenomen kultury i jej wpływu na biznes. Powstały takie pojęcia jak "dystans władzy", "indywidualizm" i "kolektywizm"10). Zbadano ich wpływ na współpracę między pracodawcą a pracownikiem, między pracownikami oraz oddziaływanie na personel operacyjny. W 1990 roku, nim Boeing 707 linii Avianca rozbił się niedaleko lotniska JFK w Nowym Jorku, pomimo faktu, iż alarm systemu GPWS 11) wygenerował 15 kolejnych ostrzeżeń, nikt z młodszych członków załogi nie wyartykułował swojego zaniepokojenia. Także inżynier pokładowy, po odejściu samolotu na drugi krąg, zamiast przypomnieć, że w samolocie kończy się paliwo, przeczytał jedynie listę kontrolną dotyczącą nieudanego podejścia z minimalną ilością paliwa na pokładzie. Żaden inny wypadek (73 osób zginęło) nie mógłby w wyraźniejszy sposób wykazać znaczenia kultury w miejscu pracy. A jednak aż 20 lat później, incydent, który nieomal nie zakończył się "CFIT-em"12) wykazał, że "[...] podczas szkolenia CRM obaj piloci byli namawiani, by swoją opinię manifestować otwarcie i bez wahania oraz, że jej wczesne wyrażenie pomaga w ustalaniu odpowiednich działań zapobiegawczych"13). Tymczasem gdy samolot był kierowany w teren górzysty a załoga otrzymywała instrukcję by zejść na mniejszą wysokość, żaden z pilotów nie ujawnił swojego zaniepokojenia i nie zdecydował się przedyskutować sytuacji z drugim członkiem załogi.

W zasadzie ten tekst mógłby nie mieć końca. Mógłbym mnożyć przykłady, cytować raporty, analizy i wyniki badań. Ale można równie dobrze zaakceptować fakt, że pierwszy wypadek lotniczy wydarzył się 17 września 1908 roku, to jest 4 miesiące po pierwszym locie pasażerskim w historii (zginął wtedy oficer, obserwujący lot z ziemi)14). Od tego dnia zaczęliśmy się uczyć. Rozpoczęliśmy proces popełniania błędów, dzielenia się doświadczeniami, akceptowania odpowiedzi na pytania, jakie zadaje nam co dzień samo lotnictwo. Nie skorzystać z ponad 100 lat doświadczenia, to znaczy przekreślać szanse, jakie daje nam awiacja. Czasem w nagły i tragiczny sposób, ale zawsze głośno i wyraźnie. My już praktycznie wszystko wiemy. Tylko nie wszyscy jeszcze o tym wiedzą.

1) CRM - Crew Resource Management; TRM - Team Resource Management
2) http://epe.lac-bac.gc.ca/100/200/301/pco-bcp/commissions-ef/moshansky1992-eng/moshansky1992-eng.htm
3) http://pl.wikipedia.org/wiki/Katastrofa_lotu_Air_Ontario_1363
4) http://articles.latimes.com/2011/mar/24/nation/la-naw-ronald-reagan-airport-20110324
5) http://avherald.com/h?article=45cd431c&opt=0
6) http://www.bbc.co.uk/news/health-19837178
7) Low Visibility Procedures - procedury wykonywania operacji w warunkach zmniejszonej widzialności; w praktyce oznacza to prowadzenie kontroli ruchu lotniczego bez możliwości zweryfikowania położenia statków powietrznych na podstawie podstawowego narzędzia kontrolera lotniska czyli wzroku
8) CAVOK - Clouds and Visibility OK; w praktyce oznacza bardzo dobrą pogodę, z dobrą widzialnością i wysoką podstawą chmur
9) http://www.icao.int/safety/Documents/ICAO_2014%20Safety%20Report_final_02042014_web.pdf
10) http://pl.wikipedia.org/wiki/Geert_Hofstede
11) Ground Proximity Warning System
12) Controlled Flight Into Terrain
13) http://www.skybrary.aero/index.php/B738,_En_route,_east_of_Asahikawa_Japan,_2010_(CFIT_HF)
14) http://pl.wikipedia.org/wiki/Bracia_Wright


autor: Maciej Szczukowski 
 


Maciej Szczukowski, od 13 lat kontroler ruchu lotniczego na warszawskim Okęciu. Współpracował z EUROCONTROL jako autor artykułów i programów edukacyjnych. Zajmował się także analizą incydentów i wypadków lotniczych. Wykładowca - Instruktor w ARPI Aviation. W listopadzie 2011 roku uczestniczył w lądowaniu Boeinga 767 kapitana Wrony.