7 kwietnia 2014

Maciej Szczukowski - "Krótka rozprawa o błędzie"

Czy kiedykolwiek zdarzyło Ci się, że Twój lot się nie odbył ? Mnie tak. Raz. Siedząc w terminalu pewnego małego lotniska, w uroczym miasteczku w zachodniej Europie, w pewnym momencie zaczęły do mnie docierać sprzeczne sygnały. Tablica z rozkładem lotów wytrwale przekonywała, że mój samolot odleci o czasie, zaś głos w megafonie przepraszał za 30-minutowe opóźnienie.

Pracownik lotniska, stojący przy bramce prowadzącej do wyjścia na płytę lotniska, gotowy by zaprosić pasażerów na pokład, pokiwał jedynie głową, przyznając, że jego świadomość sytuacyjna była żadna. Około 40 minut oczekiwania więcej, wycieczka do "informacji" i ... rozpocząłem swoją podróż. Autobusem. Kilka godzin później byłem w hotelu, czekając na kolejny lot, który miał odbyć się następnego dnia rano.

Siedząc w hotelowej restauracji zadawałem sobie pytanie "jak to możliwe, że w czasach komputerów, szybkiej wymiany danych i złożonych systemów informatycznych, cztery niezależne, lecz jednak połączone ze sobą, źródła informacji podawały tak różne informacje ?". Choć trudno mi było znaleźć motyw, wiedziałem, że musi istnieć powód. Być może system operacyjny któregoś komputera akurat się zawiesił ? Może odbywał się przegląd instalacji telefonicznej w terminalu i pracownicy nie mogli przekazywać sobie bieżących informacji ? A może ktoś był przepracowany, zmęczony, zdenerwowany ? Powodów mogło być wiele. Jakiekolwiek by one nie były, idealnie dopasowały się do modelu sera szwajcarskiego Reasona. (1) Tyle, że tym raz ów ser był tak pełen dziur jak ten, który właśnie leżał przede mną na restauracyjnym stole. I tak jak mój nóż, trajektoria wydarzeń przeszła przez wszystkie jego warstwy, prowadząc do (na szczęście zupełnie niegroźnego) incydentu.

Przyjmując, że powyższe wydarzenie było efektem tak zwanego "błędu ludzkiego", chciałbym niniejszym odnieść się do tego pojęcia. Określenie "błąd ludzki" sugeruje, że konkretna osoba "stworzyła" określoną sytuację (lub jej wynik), której efekt znacznie różnił się od założeń czy oczekiwań a dowodem czego była materialna lub niematerialna strata i/lub kolejna sytuacja, prowadząca do powstania dalszych zagrożeń lub zwiększenia ryzyka. Taka definicja jednak jest dość ograniczona i obejmuje swym logicznym zasięgiem jedną, konkretną osobę oraz zamknięty okres czasowy. Ponadto udowadnianie czegokolwiek, patrząc przez pryzmat takiej tezy, uniemożliwia nam poznanie pełnego kontekstu oraz tła, na którym wydarzył się rozpatrywany incydent. Choć takie izolujące podejście jest kuszące i wygodne dla potrzeb procesu śledczego oraz osób odpowiedzialnych za określenie odpowiedzialności i wymiaru sprawiedliwości, to nie ma ono nic wspólnego z rzeczywistym błędem. I sprawiedliwością.

17 czerwca 2003 roku (2), załoga samolotu MD-88 linii Onur Air, przerwała rozbieg i start, gdy po osiągnięciu prędkości VR (3) kapitan zauważył, że siła potrzebna do przyciągnięcia do siebie wolantu (a więc rozpoczęcia wznoszenia) była znacznie większa niż zwykle. W efekcie samolot wypadł z pasa, zderzył się ze światłami podejścia oraz kilkoma betonowymi obiektami. Co w tym przypadku zaskakuje, to fakt, iż załoga kontynuowała rozbieg nawet wtedy, gdy w kokpicie rozległ się alarm sygnalizujący nieprawidłowe ustawienie trymera (a więc błędne wyważenie samolotu). Raport końcowy, opublikowany w 2006 roku, stwierdził, że na pokładzie samolotu znajdował się zdezaktualizowany dokument, zawierający błędne wartości ciężaru samolotu. Na życzenie śledczych, linia Onur Air przesłała brakujący, aktualny dokument, zgodnie z którym środek ciężkości samolotu przesunięty był znacznie bardziej do przodu.

 
Mając na uwadze, że za jedną z głównych przyczyn tego wypadku uznano fakt, iż "rzeczywisty środek ciężkości podczas startu przesunięty był bardziej do przodu [...] w związku z czym załoga nieprawidłowo ustawiła trymer steru wysokości", chciałbym wiedzieć skąd załoga mogła wiedzieć, że popełnia błąd ? Śledczy przez moment wykazali się współczuciem" ("instrukcje kompanijne nie precyzowały wszystkich wymaganych elementów przygotowania przedstartowego, przez co uznano, że załoga nie była wystarczająco wyposażona do wykonania swoich obowiązków"). Ten empatyczny stan nie trwał jednak długo i w kolejnym zdaniu czytamy, że "nie zwalnia to załogi od odpowiedzialności za dokładne planowanie oraz bezpieczne wykonanie lotu". Tak, nie zwalnia. Ale jak człowiek ma poprawić (lepiej - nie popełnić) swój błąd jeśli nie został wyposażany w odpowiednie narzędzia, zasoby lub wiedzę ?

Wyniki badań przeprowadzonych w 2004 roku w liniach lotniczych przez Thomasa, Petrilliego oraz Dawsona, mających na celu ustalenie stopnia wykrywalności błędów wśród załóg, świadczą o tym, że ta kształtuje się na poziomie 50 % (4). Ustalono także, że "istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia błędu przez członka załogi, który nie był za niego odpowiedzialny". To co jest w tych rozważaniach najciekawsze to fakt, iż opierają się one na danych zebranych od załóg, za pośrednictwem dobrowolnych raportów. Oznacza to, że uczestnicy badania musieli być świadomi popełnionych błędów i, co ważne, gotowi do zaraportowania tychże. Gdy teraz powrócimy do raportu z wyżej opisanego przypadku samolotu MD-88, przeczytamy, że "załoga nie wykazała się wystarczającym zrozumieniem standardowych praktyk CRM". (5) Być może tak, ale skoro mowa o świadomości popełnianych błędów, skąd pewność, że to właśnie było powodem nieprawidłowych działań załogi ? Szczególnie, gdy przeczytamy kilka zdań później, że "nie zostało zbadane podczas śledztwa czy linia Onur Air organizowała wstępne i okresowe szkolenia CRM".

Na szczęście czasy się zmieniają i w 2008 roku, po tragicznej kolizji jaka miała miejsce nad Brazylią w 2006 roku (wspomnianej przeze mnie w artykule "Temida nie taka ślepa"), choć zajęło to jedynie 8 z 250 stron raportu końcowego, uznano istnienie czynnika ludzkiego oraz rozszerzono spektrum jego postrzegania poza pojedyncze osoby. A zatem gdy czytamy, że "nadawanie niepełnych zezwoleń zostało niewłaściwie uznane za standardową, całkowicie usprawiedliwianą, praktykę", niedługo potem dowiadujemy się, że "[...] coroczne sprawdziany wiedzy teoretycznej nie były w stanie ustalić braków w umiejętnościach kontrolerów". I choć w żaden sposób mnie to nie pociesza (nie da się bowiem cofnąć czasu), śledczy uznali za słuszne, by zauważyć, że incydent "nie był rezultatem pojedynczego błędu lecz kombinacją czynników, wskazujących na systematycznie powtarzające się zaniedbania w utrzymaniu prawidłowych standardów kontroli ruchu lotniczego". Takie sformułowania dają mi odrobinę wiary w powrót sprawiedliwości.

W 2009 roku, choć jeszcze dziś może się to wydawać przesadzone i nieuzasadnione, powstał raport, w którym czytamy: "pilot zeznał, iż tego dnia nie zjadł rano śniadania. To mogło mieć wpływ na szybkość jego reakcji, z racji zmniejszonego poziomu glukozy we krwi". (6) Podziwiam autora tych słów. Żałuję jedynie, że to wciąż wyjątek i takie czynniki nadal nie są brane pod uwagę, gdy analizowane są przyczyny podejmowania, przez pilotów czy kontrolerów, określonych decyzji.

Dobrze jest widzieć, że świat zaczyna dostrzegać zależność między mały zmianami a większymi, późniejszymi efektami. Choć dzisiaj "just culture" wciąż przechodzi choroby wieku dziecięcego, gdzieniegdzie zaczynamy zwracać się w słusznych kierunku. "Just culture" to pozytywny stan umysłu, poziom świadomości, na którym odpowiedzialność jest wspólna a człowiek ma prawo pozostać złożonym elementem układanki, który nie odczuwa satysfakcji z popełnionego błędu, lecz szuka sposobów na niepowtarzanie go. Myśląc o locie, który mnie ominął, nie znajduje powodu by sądzić, że ktokolwiek na owym uroczym lotnisku popełnił błąd, tylko po to by wydłużyć moją podróż o kilkanaście godzin. Mam jednak głębokie przekonanie, że ktoś, kiedyś nakazał szkolić lub przeszkolił pracowników owego portu lotniczego tak, by wykonywali swoje zadania w taki sam sposób, jak zrobili to owego dnia. I nawet gdybym próbował, prawdopodobnie nigdy nie dowiedziałbym się kim był ten "ktoś". Poza tym to było 10 lat temu i dziś odbyłoby się to zapewne inaczej. Bądź co bądź bycie profesjonalistą to kwestia kultury w ogóle, nie tylko "just culture".

 
PRZYPISY
1) http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:accident-causation-model
2) http://www.skybrary.aero/index.php/MD88,_Groningen_Netherlands,_2003_(RE_HF_GND)
3) VR (V rotacji) - prędkość przy której powinna nastąpić rotacja samolotu i rozpoczęcie wznoszenia. Jej wartość zależy głównie, lecz nie tylko, od ciężaru samolotu i konfiguracji klap.
4) Thomas, M.J.W., Petrilli. R.M. & Dawson, D. (2004). An exploratory study of error detection processes during normal line operations. In Proceedings of the 26th conference of the European Association for Aviation Psychology. Lisbon, Portugal 2004.
5) Crew Resource management - Zarządzanie zasobami ludzkimi w załodze
6) http://www.skybrary.aero/index.php/B742,_Brussels_Belgium,_2008_(RE_BS_HF); raport końcowy został opublikowany w lipcu 2009

autor: Maciej Szczukowski 
 
Maciej Szczukowski, od 13 lat kontroler ruchu lotniczego na warszawskim Okęciu. Współpracował z EUROCONTROL jako autor artykułów i programów edukacyjnych. Zajmował się także analizą incydentów i wypadków lotniczych. Okazyjnie udziela się jako wykładowca w szkołach lotniczych. W listopadzie 2011 roku uczestniczył w lądowaniu Boeinga 767 kapitana Wrony.