23 grudnia 2011

System zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym w SZ RP

O ile wypadki lotnicze spowodowane przez niedoskonałości w działaniu organów służb ruchu lotniczego są relatywnie rzadkie, to konsekwencje takich wypadków są potencjalnie katastrofalne. Aneks 11 ICAO - „Służby ruchu lotniczego” stawia wymóg, by organy służb ruchu lotniczego w celu zapewnienia bezpieczeństwa świadczonych służb ruchu lotniczego wdrożyły zatwierdzony system zarządzania bezpieczeństwe. 



System zarządzania bezpieczeństwem zapewnia możliwość identyfikacji rzeczywistych i potencjalnych zagrożeń dla bezpieczeństwa oraz realizację działań naprawczych, a stałe monitorowanie zapewnia osiągnięcie akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa. W związku z tym bezpieczeństwo w służbach ruchu lotniczego wymaga systematycznego podejścia do zarządzania bezpieczeństwem, a stosowane przez organy służb ruchu lotniczego systemy muszą zapewnić wielostopniową ich ochronę dzięki takim elementom jak:

a) surowe kryteria wyboru i szkolenia kontrolerów,
b) wyraźnie określone normy, np. kryteria separacji,
c) surowe przestrzeganie standardowych procedur operacyjnych,
d) szeroka współpraca z innymi dostawcami służb ruchu lotniczego oraz dostawcami CNS,
e) wykorzystanie nowości technicznych,
f) stały system oceny, monitorowania i doskonalenia.

W celu zapewnienia wymaganego poziomu bezpieczeństwa w lotnictwie SZ RP konieczne jest zatem zastosowanie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym (SMS, ang. Safety Management System) , który obejmowałby:

1. zarządzanie przestrzenią powietrzną, zarządzania przepływem ruchu lotniczego oraz zarządzanie służbami ruchu lotniczego w przestrzeni kontrolowanej MCTR/MTMA i niekontrolowanej MATZ oraz innej delegowanej lotniskowym organom służb ruchu lotniczego;
4. zabezpieczenie techniczne NEZL i łączność (CNS, ang. Communication Navigation Surveilance,)
5. operacje lotniskowe (obsługa lotniska, utrzymanie gotowości eksploatacyjnej lotniska, zabezpieczenie i ochrona lotniska).

Podstawą opracowania i wdrożenia Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym powinna być Deklaracja Bezpieczeństwa, stanowiąca narzędzie dla zapewnienia bezpiecznej, płynnej i efektywnej żeglugi wojskowych statków powietrznych. Deklaracja Bezpieczeństwa to niezbędny i podstawowy element, określający wolę i determinację najwyższych przełożonych i całego personelu w działania zapewniające dążenia wszystkich do zapewnienia bezpieczeństwa operacji lotniczych. Jest wskazane by Deklarację Bezpieczeństwa i jej cele ustanowiła i wdrożyła w lotnictwie wszystkich rodzajów SZ RP osoba z jak najwyższego kierownictwa SZ RP.

Cele zdefiniowane w Deklaracji Bezpieczeństwa byłyby realizowane poprzez ciągłe podnoszenie efektywności w odniesieniu do:


1.    zapewniania służb ruchu lotniczego przez Lotniskowe Organy Służb Ruchu Lotniczego;
2.    zapewnienia sprawności infrastruktury NEZL i łączności;
3.    dostarczania informacji lotniczej i meteorologicznej;
4.    zapewnienia bezpieczeństwa zabezpieczenia operacji lotniskowych i logistyki lotnisk

Cele te byłyby realizowane poprzez:

1. ciągłe doskonalenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym
2. ciągłe doskonalenie systemu zarządzania jakością
3. zapewnienie wymaganych kompetencji personelu związanego ze służbami ruchu lotniczego i personelu pracującego na rzecz organów służb ruchu lotniczego ( NEZL, łączność, techniczne, obsługi lotniska)
4. podnoszenie świadomości całego personelu wpływu na bezpieczeństwo i realizację zadań szkoleniowych
5. działania zmierzające w kierunku organizacyjnego i strukturalnego podnoszenia efektywności i bezpieczeństwa w ruchu lotniczym
6. zaangażowanie personelu dowódczego różnych szczebli oraz personelu operacyjnego w identyfikację zagrożeń i działania mające na celu identyfikację zagrożeń i minimalizowanie ryzyka

W celu określenia wszystkich aspektów Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym niezbędne jest opracowanie i stosowanie Instrukcji Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym lotnictwa Sił Zbrojnych RP. Celem Instrukcji byłoby określenie terminologii, podstaw prawnych, metodyki i narzędzi do jej ciągłego funkcjonowania oraz określenia zadań personelu SZ RP w celu realizacji zadań określonych w Deklaracji Bezpieczeństwa. Szczegółowymi celami Instrukcji byłoby określenie trybu postępowania w zakresie:

a) wdrożenia zasad postępowania dotyczącego składania zgłoszeń o wypadkach i incydentach w ruchu lotniczym oraz zdarzeniach technicznych,
b) badania zdarzeń w zarządzaniu ruchem lotniczym oraz badanie zdarzeń technicznych,
c) podnoszenia świadomości personelu w zakresie zgłaszania informacji  o wypadkach, incydentach w zarządzaniu ruchem lotniczym oraz zdarzeniach technicznych;
d) przeglądów bezpieczeństwa,
e) monitoringu zagrożeń bezpieczeństwa,
f) analizy i oceny bezpieczeństwa oraz ograniczania ryzyka,
g) podnoszenia świadomości personelu w zakresie rozpowszechniania doświadczeń pochodzących z badania zdarzeń,
h) podnoszenia poziomu bezpieczeństwa,
i) oceny poziomu zagrożeń i wdrażania stosownych środków zmniejszania poziomu ryzyka,
j) regularnych przeglądów poziomu bezpieczeństwa,
k) dokumentowania występujących zagrożeń i podejmowanych działań zaradczych               w celach analitycznych i szkoleniowych.
l) woli i zasad stosowania w całym środowisku lotniczym tzw. „just culture”

Narzędziem identyfikacji zagrożenia, jego oceny i klasyfikacji, minimalizacji ryzyka do akceptowalnego poziomu zanim zmiana do systemu zarządzania ruchem lotniczym zostanie wprowadzona jest analiza i ocena bezpieczeństwa. Przyszła Instrukcja zarządzania bezpieczeństwem w służbach ruchu lotniczego lotnictwa SZ RP musi określić schemat jej przeprowadzania oraz wskazać na metody łagodzenia ryzyka, wprowadzić schemat klasyfikacji ryzyka stanowiący podpowiedź czy zidentyfikowane ryzyko jest dopuszczalne lub niedopuszczalne, albo wymaga zastosowania środków minimalizacji ryzyka.

Analizie i ocenie znaczenia dla bezpieczeństwa podlegać powinny zmiany operacyjne, organizacyjne i techniczne w systemie ATM oraz zmiany mogące mieć wpływ na ten system, a także odstępstwa od przepisów ICAO i obejmują one:

a) cały okres użytkowania systemu (począwszy od wstępnego planowania i stawiania wymagań operacyjnych, poprzez pracę operacyjną  i utrzymanie, a kończąc na wycofaniu z użycia) oraz
b) naziemne i pokładowe części systemu zarządzania ruchem lotniczym, poprzez współpracę wszystkich zainteresowanych stron, oraz
c) wszystkie trzy odrębne czynniki w zarządzaniu ruchem lotniczym (czynnik ludzki, procedury operacyjne i sprzęt wraz z oprogramowaniem) oraz wzajemne oddziaływania pomiędzy rozpatrywanym elementem, a pozostałymi częściami składowymi systemu zarządzania ruchem lotniczym.

Po wprowadzeniu zmiany do systemu zarządzania ruchem lotniczym (ATM) i zaakceptowanych odstępstw od przepisów ICAO, należy monitorować bezpieczeństwo całego systemu, a w szczególności czy zastosowane środki wprowadzone w celu łagodzenia ryzyka spełniają swoją funkcję lub czy wymagają ponownego rozpatrzenia i ponownej analizy bezpieczeństwa, włącznie z wycofaniem zastosowanej zmiany do systemu ATM.

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż zarządzanie ryzykiem i wykonywanie analiz i oceny bezpieczeństwa nie będzie miało właściwego zastosowania i nie spełni zakładanych celów, jeżeli nie będzie miało rzetelne zastosowanie zapisów dotyczących składania zgłoszeń zdarzeń nieprawidłowości w ruchu lotniczym, zgłoszeń wtargnięcia na drogę startową i zgłoszeń zdarzeń ATM/CNS. Świadomość i kultura bezpieczeństwa oraz przyjęty system zapewnia nie tylko zapewnienie o takiej kulturze bezpieczeństwa, która nie karze za składanie zgłoszeń i zachęca personel do identyfikacji zagrożeń, a raczej nie zgłoszenie zaistniałych zdarzeń, tak jak to w tej chwili ujmuje IRL-2010, ma swoje negatywne konsekwencje. Nie trzeba dodawać dobitnie, iż to całkiem odmienna filozofia od tej która panuje w naszym środowisku od lat.

W ramach funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym (SMS, ang. Safety management system) dowództwa, nadrzędny organ zarządzania ruchem lotniczym tj. Szefostwo Służby Ruchu Lotniczego Sił Zbrojnych RP i Dowódcy Baz Lotniczych, powinni zapewnić właściwie wyszkolony, zmotywowany, wykwalifikowany oraz, tam gdzie jest to wymagane, licencjonowany personel. Niezbędne stanie się powołanie w strukturze SSRL SZ RP wydziału zajmującego się Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w ruchu lotniczym z zadaniem rozwoju i utrzymania SMS. Można także zastanowić się, czy nie przydaliby się specjaliści ruchu lotniczego w komórkach BL różnych szczebli, włącznie z Inspektoratem MON ds. BL, a także nad umiejscowieniem samego SSRL SZ RP w strukturze Sztabu Generalnego lub jako inspektoratu MON. Dodatkowo, podejmowane działania dowództw SP, MW i WL oraz SSRL SZ RP powinny zapewnić ich zaangażowanie oraz zaangażowanie Dowódców Baz Lotniczych (jednostek lotniczych) i innych zaangażowanych w działania związane z ruchem lotniczym, w zarządzanie bezpieczeństwem.

Istotnym, choć tylko jednym z elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem, jest przeprowadzanie analizy i oceny bezpieczeństwa, w tym identyfikację i ograniczanie ryzyka. Należy zatem zapewnić ocenianie zmian w systemach zarządzania ruchem lotniczym pod względem ich znaczenia dla bezpieczeństwa oraz klasyfikowanie funkcji systemu zarządzania ruchem lotniczym pod względem ich wpływu na bezpieczeństwo. Jeżeli, na podstawie oceny ryzyka, okaże się to konieczne, należy podjąć działania profilaktyczne dotyczące zagrożeń spowodowanych wprowadzeniem zmian w systemie zarządzania ruchem lotniczym. Takie analizy i przeglądy bezpieczeństwa powinny zostać wpisane na stałe do działań podmiotów odpowiedzialnych za bezpieczeństwo lotów w celu rekomendowania koniecznych zmian, jak również dla informowania o poziomie bezpieczeństwa w ich obszarach odpowiedzialności oraz dla potwierdzania zgodności istniejącego stanu z zagrożeniami odpowiednich części systemu zarządzania bezpieczeństwem.

Podczas funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem należy zapewnić niezwłoczne zbadanie i podjęcie niezbędnych działań wobec operacyjnych lub technicznych zdarzeń w zarządzaniu ruchem lotniczym, wpływających w istotny sposób na bezpieczeństwo. Wszystkie podjęte działania powinny być rejestrowane. Prowadzenie rejestrów wskaźników bezpieczeństwa, jako dowodów na zapewnienie bezpieczeństwa, w celu przedstawienia wszystkim organom i osobom związanym z dostarczaniem usług w zakresie zarządzania ruchem lotniczym, a także w celu przedstawienia ich nadrzędnemu organowi wydającemu przepisy w zakresie bezpieczeństwa zarządzania ruchem lotniczym, a także zapewnić prowadzenie dokumentacji wyników i wniosków na podstawie oceny i ograniczania ryzyka dla nowych systemów lub zmian w już istniejących systemach mających wpływ na bezpieczeństwo. Wreszcie, nie mniej istotnym, jest zapewnienie rozpowszechniania w lotnictwie SZ RP, na poziomie dowódczym i operacyjnym, wniosków wynikających z badania zdarzeń mających wpływ na bezpieczeństwo oraz z innych działań w zakresie bezpieczeństwa.

Wszystkie działania powinny być podejmowane tak, by zachęcić cały personel dowódczy i operacyjny do współpracy w zakresie zgłaszania nieprawidłowości i propozycji rozwiązań zidentyfikowanych zagrożeń.

Utrzymanie wysokich standardów w służbach ruchu lotniczego implikuje stosowanie programu nadzoru nad działaniami wszystkich kontrolerów ruchu lotniczego, a także służb wspomagających ich działania oraz służb lotniskowych, jak również niezawodnością i działaniem używanego przez nich sprzętu. Celem nadzoru bezpieczeństwa nad służbami ruchu lotniczego jest sprawdzenie, czy realizowane są:

a) normy i zalecane metody postępowania oraz procedury,
b) legislacja i przepisy,
c) krajowe i międzynarodowe najlepsze praktyki.

Metody nadzoru bezpieczeństwa mogą obejmować inspekcje bezpieczeństwa i/lub audyty bezpieczeństwa przeprowadzane we właściwych komórkach organizacyjnych. Nadzór bezpieczeństwa powinien także obejmować systematyczny przegląd istotnych zdarzeń związanych z bezpieczeństwem. Należy podkreślić, iż audyty bezpieczeństwa są jednym z najważniejszych elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem. Procedury nadzoru bezpieczeństwa powinny być znormalizowane oraz udokumentowane, aby zapewnić konsekwencję w ich stosowaniu. Personel SZ RP odpowiedzialny za funkcje nadzoru musi posiadać dobrą wiedzę, a najlepiej, praktyczne doświadczenie w zakresie procedur zarządzania bezpieczeństwem.

Doc 4444 Zarządzanie Ruchem Lotniczym stawia wymóg, by przeglądy bezpieczeństwa organów służb ruchu lotniczego były przeprowadzane regularnie i systematycznie przez wykwalifikowany personel posiadający pełne zrozumienie procedur, praktyk i czynników wpływających na działanie człowieka w środowisku zapewniania służ ruchu lotniczego. Doc 4444 stawia również wymóg, by dane wykorzystywane w programach monitorowania bezpieczeństwa zbierane były z możliwie największej liczby źródeł, jako że konsekwencje konkretnych procedur lub systemów dla bezpieczeństwa mogą nie być znane do czasu wystąpienia wypadku. W związku z powyższym, program audytu powinien obejmować obszary wzajemnego oddziaływania pomiędzy wszystkimi użytkownikami systemu służb ruchu lotniczego, użytkownikami statków powietrznych, zarządzającymi lotniskami oraz wszystkimi służbami wspomagającymi działanie organów służb ruchu lotniczego.

W lotnictwie SZ RP brakuje w tej chwili przepisów, które opisywałyby całość systemu bezpieczeństwa operacji lotniczych. Instrukcja Ruchu Lotniczego w Siłach Zbrojnych RP - IRL 2010 sygnalizuje wiele z elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem w ruchu lotniczym. W tym zakresie stanowi ona silną wolę tego środowiska, które to samo doprowadziło do takich zapisów, a tym samym stanowi dobry zalążek przyszłej Instrukcji Zarządzania Bezpieczeństwem w Ruchu Lotniczym, która to musi uzupełnić istniejący system BL w lotnictwie SZ RP. Stanowiłaby ona konieczne uzupełnienie troski o bezpieczeństwo z punktu widzenia organów służb ruchu lotniczego dotyczącej ruchu wojskowych statków w przestrzeni powietrznej i otrzymywane przez załogi lotnicze  „usługi” w postaci służb ruchu lotniczego. Podmioty zapewniające te służby muszą posiadać system zarządzania bezpieczeństwem by ryzyko operacji lotniczych i własnego funkcjonowania identyfikować jeszcze zanim wprowadzi się zmianę do „środowiska ich działalności”, łagodzić to ryzyko do minimalnego poziomu albo w ogóle zmian nie wprowadzać, gdy na etapie ich analizy i oceny ryzyka okażą się nie wystarczająco bezpieczne.

Podczas funkcjonowania systemu muszą istnieć czynniki weryfikujące, przy czym bardzo istotna jest sama świadomość samego personelu oraz wszystkich przełożonych, powagi i znaczenia „dbania” o bezpieczeństwo oraz ciągłe jego monitorowanie i zgłaszanie czynników mających wpływ na bezpieczeństwo, jak i samych przesłanek i zdarzeń. W tym aspekcie, już teraz Instrukcja Ruchu Lotniczego w Siłach Zbrojnych RP - IRL 2010 :

- wprowadza zasady weryfikacji a także zawieszania i odbierania uprawnień kontrolerów ruchu lotniczego, które dokonywane są poprzez certyfikowany przez władzę państwową czyli Urząd Lotnictwa Cywilnego ULC podmiot szkolenia lotniczego,
- określa zasady podtrzymywania uprawnień i utrzymywania wymaganego poziomu kompetencji kontrolerów ruchu lotniczego
- wprowadza pojęcie i zasady stosowania oceny techniki pracy kontrolerów ruchu lotniczego
- określa nowy system szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego zgodny z wymaganiami EUROCONTROL
- wprowadza obowiązkowy system zgłaszania informacji o wypadkach i incydentach w ruchu lotniczym oraz zdarzeniach technicznych mających znaczenie dla zapewnianych służb ruchu lotniczego
- szczegółowo podaje zdarzenia, które podlegają zgłaszaniu obowiązkowemu oraz publikuje formularze zgłoszeń zdarzeń w ruchu lotniczym podlegające zgłaszaniu obowiązkowemu i dobrowolnemu.
- określa definicje klas zagrożeń związanych z degradacją systemu zarządzania ruchem lotniczym
- wprowadza dobrowolny i zarazem poufny system zgłaszania informacji o incydentach. W tym systemie oprócz zgłoszenia zdarzenia, które wystąpiło, a którego składający był świadkiem, można zgłaszać takie, które nie są incydentami, ale mogą do nich doprowadzić.

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż ten ostatni w sposób istotny wpływa na identyfikację zagrożeń oraz zastosowanie działań redukujących ryzyko i odpowiednich szkoleń personelu. Zgodnie z IRL-2010, informacje z jednego i drugiego systemu są rejestrowane przez Szefa SSRL SZ RP i zgłaszane Inspektoratowi MON ds. BL w celu właściwej ich interpretacji oraz podjęcia zaleceń i szkoleń profilaktycznych oraz redukujących ryzyko ich występowania w przyszłości. W tych systemach istotne jest by każdy składający zgłoszenie otrzymywał potwierdzenie odebrania jego zgłoszenia oraz „był świadkiem i uczestnikiem” podjętych w tym zakresie działań.
gregnavy