30 listopada 2011

Wypadki śmigłowców - statystyki 2010/2011

W latach 2010-2011 miało miejsce 29 zdarzeń lotniczych (incydentów i poważnych incydentów) badanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, które dotyczyły śmigłowców. Żaden z incydentów nie był katastrofalny w skutkach dla załogi i pasażerów.Typy statków powietrznych, których one dotyczyły to: Eurocopter EC 120, Eurocopter EC120B, Eurocopter EC135, Eurocopter EC135 P2+, Eurocopter 130, MI-2 Plus, MI-2, Bell 472, Bell 407, Robinson R-44 Raven, Robinson R44.

Większość przyczyn tych incydentów tkwi w błędach technicznych, zanieczyszczeniu paliwa lub błędów w pilotażu, a gro zaleceń PKBWL ucieka się do poprawy wiedzy i edukacji załogi oraz personelu technicznego obsługującego śmigłowce.

Wybrane przyczyny:
  • uszkodzenie Głównej Skrzynki Rozdzielczej Akumulatora (Battery Master Box)
  • niewłaściwy podział uwagi przez załogę, podczas wykonywania zakrętu
  • zanieczyszczenie paliwa lotniczego smarem litowym Statoil UniWay Li 62, który był używany do smarowania pompy paliwowej, zabudowanej w agregacie wydawczym przyczepy-cysterny typu 554
  • uszkodzenie układu scalonego U800, odpowiedzialnego za sterowanie sygnałami wejściowymi i wyjściowymi
  • uderzenie łopaty o miękki obiekt (fragment folii lub tkaniny), poderwany przez wirnik podczas fazy startu lub lądowania
  • zanieczyszczenie czujnika opiłkami, powstałymi w wyniku docierania się
  • instruktor, kontrolując start pilota szkolonego, odruchowo ściągnął drążek na siebie, w wyniku przesunięcia się nieprawidłowo zablokowanego fotela
  • błąd popełniony przez ucznia-pilota podczas przyziemienia śmigłowca
  • błąd w technice pilotowania, polegający na niekontrolowaniu wysokości podczas podejścia do lądowania zapobiegawczego w terenie przygodnym wskutek nagłego pogorszenia warunków atmosferycznych
  • wada konstrukcyjna łopaty wirnika głównego śmigłowca, polegająca na nieodpowiednim uszczelnieniu pokrywy masy wyważającej
  • nieuprawniony wlot w przestrzeń kontrolowaną CTR EPWA z powodu omijania mgły oraz niewykonywanie poleceń informatora FIS Sektor Warszawa, korygujących kierunek lotu w celu jak najszybszego opuszczenia tej przestrzeni
  • niedokładny przegląd z powietrza planowanego miejsca lądowania oraz nieuwaga pilota podczas wykonywania manewru
  • usterka w obwodzie skrzynki rozruchowej PSG-14A i wyłącznika krańcowego A-802A
  • przeciągnięcie wirnika nośnego śmigłowca podczas startu, co doprowadziło do twardego lądowania na lewą płozę podwozia głównego w wyniku czego nastąpiło jej uszkodzenie
  • kolizja z ptakiem (prawdopodobnie gołębiem) na wysokości ok. 500 stóp
  • wada materiałowa odlewu przekładni lub niewłaściwa obróbka mechaniczna korpusu

    Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:
  • zamontowanie w instalacji paliwowej śmigłowca papierowych filtrów paliwa, niezgodnie z wymaganiami producenta silników P&W
  • nieprawidłowa ocena, stopniowo pogarszających się warunków pogodowych podczas lotu
  • zbyt późno podjęta decyzja o lądowaniu zapobiegawczym w terenie przygodnym
  • brak wyraźnego kontrastu optycznego przeszkody terenowej, która zlała się w polu widzenia pilota z tłem podłoża, co w danej fazie lotu mogło znacznie utrudnić jej zauważenie
  • tylny, niespodziewany podmuch wiatru w warunkach górskich
  • ciężar śmigłowca, zbliżony do maksymalnej masy startowej


Przyglądając się poniższej tabeli - rozkład incydentów w roku nie sugeruje wpływu czynników meteorologicznych na zaistnienie zdarzenia. PKBWL wymienia czynniki pogodowe, jako okoliczności sprzyjające, jedynie w dwóch przypadkach. W kwietniu, kiedy było najwięcej zdarzeń z udziałem śmigłowców - czynniki meteorologiczne nie były wymieniane ani jako okoliczności sprzyjające ani jako przyczyny.

Miesiąc Liczba incydentów
styczeń 1
luty  2
kwiecień 6
maj 2
czerwiec 1
lipiec 1
sierpień 3
wrzesień 3
październik 4
listopad 3
grudzień 3




Zalecenia profilaktyczne:
  • Zapoznanie z zaistniałym zdarzeniem personelu latającego SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe oraz przeprowadzenie zajęć w ramach szkoleń okresowych na temat: Zasady tankowania statków powietrznych w SP ZOZ LPR”, „Procedury w Sytuacjach Awaryjnych” w przypadku sygnalizacji niesprawności systemu FADEC
  • Wstrzymanie pilota w wykonywaniu lotów do czasu przeprowadzenia w Ośrodku Szkolenia Lotniczego SP ZOZ LPR zajęć teoretycznych i zaliczenia sesji symulatorowej oraz omawianie powyższego zdarzenia w ramach szkoleń okresowych
  • Sprawdzić i wymienić filtry paliwa
  • Na szczeblu SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe należy opracować i wdrożyć zasady odczytywania i ewidencji danych eksploatacyjnych podczas każdego przeglądu serwisowego śmigłowca, ponieważ w urządzeniach VEMD przechowywane są dane o wielkościach i sumach czasów przekroczeń momentu masztu, które są niezbędne do określenia zdatności śmigłowca do lotu.
  • Nanieść na płatowcach wszystkich eksploatowanych w LPR śmigłowców, znaczniki pozycji kołków szybkozłącznych, w jakiej powinny się znajdować, przy prawidłowo zamkniętych drzwiczkach przedziału akumulatora
  • Przypomnieć użytkownikom (pilotom, ratownikom i mechanikom) EC 135 o przestrzeganiu właściwej kolejności podłączania napięcia z EPU do instalacji elektrycznej śmigłowca.
  • Ze zdarzeniem zapoznać personel latający SP ZOZ LPR. Do „CHECK LIST”, w miejscu gdzie opisane jest sprawdzenie blokady foteli, dopisać punkt: sprawdzić zablokowanie, dokonując próby siłowego przesunięcia fotela
  • Przeprowadzenie przez instruktora dodatkowych zajęć teoretycznych ze szkolonym pilotem z zakresu niezaliczonego ćwiczenia w wymiarze 2 godzin; Wykonanie dodatkowych lotów doszkalających w wymiarze 1 godz. 45 min.
  • Śmigłowiec poddać szczegółowemu nadzorowi przez wyznaczoną grupę personelu SOT w Szczecinie
  • Omawiać procedurę sprawdzania łopat pod kątem ewentualnych odgnieceń lub wybrzuszeń powierzchni łopaty na szkoleniach personelu latającego i technicznego, prowadzonych według przyjętego harmonogramu szkoleń okresowych. 
  • Na wszystkich ,,śmigłowcach Mi-2 eksploatowanych w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, jednorazowo sprawdzić zabezpieczenie nakrętek kontrujących śruby regulacyjne ograniczników wychylenia drążków sterowych przed samoczynnym odkręcaniem. Dodatkowo zaznaczyć położenie śrub i nakrętek względem siebie i wsporników drążka, czerwona farbą. O zaistniałym zdarzeniu powiadomić „PZL-Świdnik” S.A.
  • Zespół Przeglądów Bezpieczeństwa przeprowadzi celowy przegląd bezpieczeństwa w organach FIS EPWA / TWR EPWA / APP EPWA w zakresie zasad współpracy i praktyk dotyczących koordynacji lotów VFR – Ratownik
  • Zaistniały incydent omówić z pilotami, szczególną uwagę zwracając na przegląd z powietrza wybranych, przygodnych miejsc do lądowania pod kątem przeszkód terenowych
  • Zaistniały incydent omówić z personelem latającym, szczególną uwagę zwracając na charakterystykę zjawisk meteorologicznych występujących w górach oraz dokładną analizę warunków pogodowych podczas planowania lotów w warunkach górskich
Propozycje zmian systemowych:
  • Opracować w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe procedurę konserwacji i kontroli pomp paliwa RVP20, zamontowanych w agregatach wydawczych przyczepy-cysterny typu 554
  • Po zajęciu oficjalnego stanowiska i wypracowaniu stosownych zaleceń przez „PZL-Świdnik” S.A., SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wdroży ustalenia systemowe producenta śmigłowca
  • Zmienić sposób gospodarowania paliwem lotniczym JET-A1, tak aby nie było przechowywane dłużej niż jeden rok  
  • Standardowo co 3 lata myć komory paliwowe autocysterny
  • Wprowadzić obowiązek wymiany układu filtracyjnego autocysterny raz na 1 rok oraz wzrokową inspekcję układu raz na 3 miesiące
Polecamy zapoznanie się z poniższymi raportami i uchwałami Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:

Samoczynne otwarcie się osłony silnika i przekładni głównej śmigłowca Eurocopter EC 120 SP-GKK w fazie przyziemienia 1165/11

Wystąpienie ostrzeżenia świetlnego o rozładowaniu akumulatora na pokładzie śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXB 983/11

Wyświetlenie na ekranie CAD śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXP przestróg o niesprawności systemu FADEC 850/11

Wyciek paliwa z układu drenażowego śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXD podczas rozruchu 601/11

Przekroczenie dopuszczalnych obrotów wirnika śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXM spowodowane brakiem kontroli pilota nad dźwignią skoku i mocy 560/11

Ostrzeżenie o zatkaniu filtra paliwa śmigłowca Eurocopter EC-135 P2+ SP-HXW 534/11

Usterka ekranu monitorowania parametrów śmigłowca i silnika VEMD w śmigłowcu Eurocopter EC-135 SP-HXM w trakcie lotu 359/11

Spadek mocy i nieprawidłowe wskazania parametrów silnika śmigłowca Robinson R44 SP-NOV 347/11

Miejscowe uszkodzenie zabezpieczenia przed erozją wirnika głównego śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXK 334/11

Samoczynne otwarcie drzwiczek przedziału akumulatora śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXX w trakcie lotu 322/11

Sygnalizacja zatkania filtrów paliwa śmigłowca Eurocopter EC-135 P2+ SP-HXL 328/11

Wyświetlenie się ostrzeżenia na ekranie CAD o opiłkowaniu w przekładni głównej śmigłowca Eurocopter EC135 P2+ SP-HXU 264/11

Wygenerowanie przestrogi GEN DISCON na pokładzie śmigłowca Eurocopter EC135 SP-HXH spowodowane uszkodzeniem głównej skrzynki elektrycznej 109/11

Uszkodzenie płozy ogonowej śmigłowca Eurocopter EC135 SP-HXY przez nieumyślne ściągnięcie steru na siebie przez instruktora 100/11

Uszkodzenie płozy ogonowej śmigłowca Eurocopter EC120B SP-GRY podczas lotu szkolnego na imitację autorotacji 52/11

Powstanie nienaturalnych drgań śmigłowca Eurocopter EC135 SP-HXP w płaszczyźnie poziomej podczas lotu 1453/10

Wyświetlenie na ekranie CAD śmigłowca Eurocopter 135 SP-HXL ostrzeżenia o obecności opiłków w przekładni głównej 1401/10

Zderzenie z ziemią w locie kontrolowanym, przewrócenie na bok i zniszczenie śmigłowca Bell 407 SP-SKK po lądowaniu zapobiegawczym 1387/10

Rozwarstwienie struktury kompozytowej łopaty wirnika głównego śmigłowca Eurocopter EC135 SP-HXK wywołane wadą konstrukcyjną 1302/10

Uszkodzenie płetwy ogonowej śmigłowca Eurocopter EC135 T2 SP-HIM z nieustalonej przyczyny 1296/10

Brak wskazań ciśnienia oleju oraz usterka radiowysokościomierza w śmigłowcu Mi-2 Plus SP-ZXE wskutek zwarcia w instalacji elektrycznej 1269/10

Ograniczenie wychylenia drążka sterowego śmigłowca Mi-2 Plus SP-ZXZ do pozycji 'na siebie' wywołane niezabezpieczeniem śruby regulacyjnej 1192/10

Nieuprawniony wlot w przestrzeń kontrolowaną lotniska Warszawa-Okęcie przez śmigłowiec Eurocopter 130 SP-MTB spowodowany omijaniem mgły 1178/10

Zerwanie linii energetycznej podczas lądowania w terenie przygodnym śmigłowca Robinson R44 SP-SKY 1137/10

Sygnalizacja zatkania filtra paliwa i wystąpienie wahań obrotów silnika śmigłowca Eurocopter EC120B SP-GRA 1114/10

Usterka skrzynki rozruchowej i brak możliwości uruchomienia silnika śmigłowca MI-2 SP-ZXY 1057/10

Twarde przyziemienie na jedną płozę wskutek przeciągnięcia wirnika nośnego śmigłowca Robinson R-44 Raven D-HFCY podczas startu 1047/10

Uszkodzenie dolnej prawej szyby śmigłowca Bell 472 SP-KKU spowodowane zderzeniem z ptakiem podczas podejścia do lądowania 1010/10

Pęknięcie bloku przekładni głównej śmigłowca Mi-2 Plus SP-WXO spowodowane wadą produkcyjną 944/10


źródło: dlapilota