4 października 2011

Zero kompromisów w kwestiach bezpieczeństwa

Z Przewodniczącym Państwowej Komisji Badania wypadków Lotniczych, płk Edmundem Klichem, o bezpieczeństwie wykonywania lotów w segmencie lotnictwa ogólnego, rozmawia Marcin Ziółek.

Edmund Klich
, (ur. 1946r., żonaty, dwóch synów, cztery wnuczki i dwóch wnuków). Z lotnictwem związany od 1961 roku. Służył w jednostkach lotniczych Sił Powietrznych i Wyższej Oficerskiej Szkole Lotniczej w Dęblinie na stanowiskach od instruktora-pilota do zastępcy dowódcy pułku, i starszego inspektora bezpieczeństwa lotów. Brał udział w Polskim Kontyngencie Wojskowym w byłej Jugosławii. W latach 1997-2000 zastępca komendanta Wydziału Lotnictwa WSOSP. Od 2000 roku zajmował się badaniami wypadków lotniczych w lotnictwie Sił Zbrojnych RP. W 2006 roku, został przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (w skrócie PKBWL) w Ministerstwie Infrastruktury.


Marcin Ziółek: Od wielu lat sprawuje Pan funkcję Przewodniczącego PKBWL przy Ministerstwie Infrastruktury - czy na przestrzeni tych lat w polskim lotnictwie zauważalny jest spadek liczby wypadków? Jeśli tak, to na jaką skalę?

Edmund Klich:
Po liczbie wypadków nie można oceniać stanu bezpieczeństwa, bo rośnie liczba samolotów, operacji i godzin nalotu, a żeby ocenić czy następuje poprawa, trzeba mieć jakiś stały wskaźnik. Ogólnie liczba zdarzeń tego typu jest jednak stała i wynosi ok. 90 rocznie. W 2003r., pierwszym roku funkcjonowania komisji otrzymaliśmy 203 zgłoszenia, a w ubiegłym już 1454. Oczywiście dotyczą one w większości incydentów, ale obejmują również 84 wypadki, w tym 12 ze skutkiem śmiertelnym. W 2009r. wypadków było 106, a rok wcześniej 77. Można powiedzieć, że nastąpiła poprawa, dlatego, że jest coraz więcej zarejestrowanych samolotów, ale precyzyjnie tego określić się nie da. Spowodowane jest to głównie faktem, iż w lotnictwie ogólnym piloci nie zgłaszają swojego nalotu i nie jesteśmy w stanie sprawdzić, ile godzin wylatali, bo to zależy m.in. od pogody, ale też w pewnym zakresie również od zasobności kieszeni.

MZ: Czyli jakaś poprawa bezpieczeństwa następuje. Czy to jest związane z lepszą jakością sprzętu czy też lepszą profilaktyką?

EK:
Trudno to jednoznacznie ocenić. Z pewnością sprzęt jest coraz lepszy, ale na poprawę duży wpływ ma również praca komisji, która wskazuje gdzie są obszary występowania zagrożeń. Z naszych raportów wynikają wnioski i zalecenia, które budują świadomość pilotów. Istotną rolę spełnia również portal bezpieczeństwo stworzony przez zespół dlapilota.pl, bo dzięki niemu wyniki naszych prac w większym stopniu docierają do środowiska lotniczego. Wcześniej nie mieliśmy takiego narzędzia, a odszukanie poszczególnych raportów było praktycznie niemożliwe. Zauważalne jest również, że środowisko docenia wartość zgłoszeń, bo przecież w ostatnim czasie nie wzrosła dramatycznie liczba zdarzeń, a zgłoszeń jest o wiele więcej. Po prostu istnieje większa świadomość, że warto o nich informować, bo dzięki temu komisja może wskazać obszary zagrożeń i pomóc innym. Ważne jest też jaką atmosferę tworzy PKBWL, bo wpływa ona na fakt, iż ludzie pozytywnie oceniają naszą pracę, pomimo, że działamy w mało popularnym obszarze, odpowiedzialności, błędów ludzkich i naruszeń przepisów. Aby po części zabezpieczyć się przed błędami w badaniu, wykorzystujemy jeden istotny przepis, który umożliwia nam konsultowanie raportu końcowego z osobami poszkodowanymi w wypadku. One go potem autoryzują i mogą nawet zgłosić swoje uwagi, z którymi nie zawsze się zgadzamy, ale zdarza się, że je uwzględniamy i przeprowadzamy dodatkowe badania.

MZ: Czyli komisja stara się jak najbardziej współpracować z pilotami?

EK:
Ten zapis powstał z naszej dobrej woli, bo uważamy, że jest on korzystny dla wszystkich. W początkowym okresie pracy komisji była również zasada powiadamiania rodzin, ale potem prawnicy określili, że poszkodowane są tylko te osoby, które z punktu widzenia zawodowego mogą ponieść konsekwencje, np. poprzez utratę licencji. Obecnie rodziny ofiar wypadków nie są już zapoznawane z materiałem i problem długich z nimi dyskusji nie opóźnia już pracy komisji.

MZ: Jak polskie statystyki wypadków lotniczych przedstawiają się na tle innych europejskich krajów?

EK:
Takie badania prowadzi tylko EASA, która zbiera dane ze wszystkich krajów europejskich. Ponieważ jednak nie ma odpowiednich wskaźników, to porównanie może być tylko liczbowe, a to nie jest miarodajne. Przykładowo w Czechach użytkowanych jest kilka tysięcy ultralightów, a w Polsce tylko kilkaset i porównanie tych dwóch krajów pod względem bezpieczeństwa byłoby niewiarygodne. Musi być jakiś obszar bardzo precyzyjny, bo inaczej będą wyciągane błędne wnioski, a wiadomo, że danymi statystycznymi można manipulować. Myślę, że obszar naszych badań jest czasami zbyt szeroki, bo np. do EASA składamy raporty o wypadkach spadochronowych i paralotniowych, a poza Polską żaden inny kraj tego nie robi. Ja uważam, że powinniśmy się tym zajmować, ale tylko w przypadku szkolenia lotniczego i wypadków ze skutkiem śmiertelnym, bo policja może nie poradzić sobie z badaniem tego typu zdarzeń.

MZ: Jaki rodzaj lotnictwa wyróżnia się niechlubnie największą liczbą wypadków w naszym kraju?

EK:
Tego też nie mogę dokładnie stwierdzić, bo nie ma precyzyjnego przełożenia statystycznego, natomiast niektórzy lotnicy podejmują duże ryzyko, a związane jest ono z dużą wrażliwością na pogodę paralotni, motolotni i innych tego typu statków powietrznych. Konstrukcje tego typu są bardzo narażone na wiatry, turbulencje i prądy powietrzne, a zdarza się, że osoby je pilotujące w ogóle nie mają uprawnień i dodatkowo budowały je własnoręcznie bez żadnego nadzoru. Na szczęście zdarza się to coraz rzadziej, bo sprzęt ten jest coraz bardziej przystępny finansowo. Liczba wypadków w segmencie general aviation jest związana z ryzykiem i niewielkim doświadczeniem, bo często na maszynach ultralekkich latają hobbyści.

MZ: Które czynniki najczęściej mają wpływ i prowadzą do wypadków lotniczych?

EK:
Czynniki tego typu można podzielić na te związane z pogodą i tutaj istotna jest kwestia podjęcia decyzji o wykonaniu lotu, startu lub lądowania z tylnym wiatrem, a następnie o wykonywaniu lotów przy warunkach niższych niż dopuszczalne. Istotne są kwestie związane z podejmowaniem decyzji, naruszeniem procedur, działaniami człowieka, jak również uzyskaniem dokładnych informacji meteorologicznych. Pogoda wszędzie się pogarsza, ale jeśli się do niej odpowiednio podejdzie, to zawsze jest możliwość uniknięcia problemów. W Polsce jest tyle lotnisk, że lądowanie zapobiegawcze nie jest już problemem, a każdy pilot powinien wcześniej wybrać sobie takie miejsca, wiedzieć jak one wyglądają i ocenić, czy sobie na nich poradzi. Tu też istotne są błędy w szkoleniu, w tym w kontekście oceny ryzyka i podejmowania związanych z nim decyzji. Są pewne metody uczenia zarządzania ryzykiem, co jest niezwykle istotne.

MZ: Czy znowelizowana ustawa Prawo lotnicze pozwoli na zwiększenie poziomu bezpieczeństwa w polskim lotnictwie? Jakie konkretne zapisy mogą to zapewnić?

EK:
W tym zakresie nie ma rewolucji, pośrednio przez to, że część wypadków będziemy cedować na organizacje lotnicze, co może przynieść pożądane efekty. Organizacje lotnicze będą lepiej analizowały sytuacje wypadkowe, a przez to wprowadzały odpowiednią profilaktykę. Oczywiście będą musiały być przez nas właściwie przeszkolone, żeby rozumiały istotę powstawania wypadków, bo to jest tak, że gdzieś tam problem się zaczyna, rozwija i jak ktoś nie dostrzeże go w odpowiednim czasie, to może doprowadzić do zdarzenia. Z drugiej strony ma to odciążyć trochę komisję, bo będziemy mogli szybciej wydawać raporty końcowe. Ale zaznaczam, że nigdy nie obniżamy jakości ze względu na czas badania. Dodatkowo, często w świadomości lotniczej tkwią stare zasady, zgodnie z którymi głównymi przyczynami wypadków jest pilot, kontroler, pogoda, samolot i sprzęt, a pomijane są sprawy organizacyjne. Trudno jest uchwycić powiązanie przyczyn wypadku z organizacją czy też poziomem wyszkolenia i ktoś niedoświadczony nie jest w stanie tego połączyć.

MZ: Czy poziom wyszkolenia lotników w naszym kraju jest wystarczająco wysoki? Czy są według Pana elementy szkolenia, na które bardziej należałoby położyć nacisk?

EK:
Wymagania można podwyższać i to zarówno zdrowotne, jak i teoretyczne, ale to by tylko zwiększyło koszty latania, a nie w tym rzecz. Uważam, że ten sport powinien być w miarę tani i dostępny. Lotnictwo w tej chwili i tak jest dosyć drogie, bo generuje wiele różnych opłat. Natomiast, to co jest niezbyt kosztowne, a jest konieczne, to podniesienie poziomu wiedzy teoretycznej. Często w czasie badania wypadków pytam pilotów o proste wzory np. na powstanie siły nośnej, a lotnicy tego nie wiedzą. Oni muszą zdawać sobie sprawę, że zmniejszenie prędkości lub przeciążenie samolotu jest niebezpieczne. Są na rynku dostępne ultralighty, których producenci ograniczają ciężar załogi do 140 kg, ale zwykle dwóch pilotów waży co najmniej 170 kg. Potem taka załoga z pełną wiedzą decyduje się na lot przeciążonym samolotem, co można wykonać bezpiecznie, ale ze świadomością, że trzeba go inaczej pilotować, że trzeba mieć dłuższy pas do startu i lądowania i że zmienia się prędkość przeciągnięcia. I tej analizy często brakuje. Wypadek, który miał miejsce w 2009r. na pikniku lotniczym w Krakowie, jest tego typowym przykładem. Pilot linii lotniczej, który do niego doprowadził, nie przeanalizował odpowiednio tego lotu, doładował masę paliwa i zabrał trzech pasażerów do startu na krótkim pasie. Dodatkowo były tam przeszkody w osi pasa. Zabrakło analizy zagrożeń i tego też trzeba ludzi uczyć. Myślę, że duży procent pilotów, jeśli się ich zapyta, co to jest drugi zakres prędkości, nie udzieli poprawnej odpowiedzi. To jest ważne żeby podchodzić rozsądnie do takich sytuacji, nawet jeśli się narusza jakieś przepisy, to trzeba wiedzieć, jakie będą tego konsekwencje. Według mnie brakuje w naszym kraju pozycji książkowych, które właściwie opisują tego typu sytuacje.

Marcin Ziółek: Czy polscy lotnicy mają problem z podejmowaniem właściwych decyzji w sytuacjach awaryjnych, czy jest to tylko brak wyszkolenia?

Edmund Klich: 
To trudne pytanie. W 2010r. w Chorwacji zdarzyła się katastrofa polskiego samolotu z powodu niekorzystnych warunków atmosferycznych, a podobna miała miejsce w czerwcu br. w Hiszpanii. Myślę, że wpływ na to ma trochę nasza narodowa brawura, to niepotrzebne podejmowanie ryzyka, ale nie kładł bym tego tylko na karb charakteru. Dużo jest jeszcze do zrobienia w kwestii nauki oceny ryzyka i szacowania korzyści i strat. Przykładowo, co da komuś jazda po trasie ze średnią prędkością 100 km/h, a żeby mieć taką średnią, to trzeba jechać momentami 150 km/h. Ile się zaoszczędzi w czasie takiej jazdy? Dosłownie kilka minut, a ryzyko jest potężne. Można stracić życie lub kogoś zabić. To wpływ naszej słowiańskiej mentalności, ale trzeba ją zmieniać, bo ostatnio na drogach po pewnej poprawie w 2010 roku wypadków jest coraz więcej.

MZ: Czy częste podejmowanie ryzyka związane jest z tym, że piloci za bardzo wierzą w swoje umiejętności? Czy może nie zdają sobie sprawy z niebezpieczeństw?

EK:
Często nie mają wyobraźni i nie potrafią ocenić i skalkulować ryzyka, a brak świadomości zagrożeń jest bardzo niebezpieczny. Słabi piloci mogą latać przez całe życie, ale gdy mają świadomość, że są słabi. Oni się nie pchają w kłopoty, bo wiedzą, że mogą sobie z nimi nie poradzić.

MZ: Czy polscy piloci uczą się na błędach innych, czy wciąż popełniają podobne?

EK:
Coraz więcej się uczą, bo coraz więcej informacji jest dostępnych dzięki m.in. waszemu portalowi. Do społeczeństwa docierają pełniejsze informacje o wypadkach, dostępne są raporty i powiększa się grono osób, które się nimi interesuje. Są też fora internetowe i tutaj dużo zrobili np. spadochroniarze, którzy takie mniej ważne zdarzenia w większości badają we własnym zakresie, a my tylko nadzorujemy i uczymy. Ja uważam, że piloci uczą się na błędach innych, ale jest to powolny proces.

MZ: Jaka przyczyna częściej doprowadza do wypadku lotniczego: nieznajomość przepisów czy brak umiejętności? Czy da się dokonać takiego rozróżnienia?

EK:
Istotniejszą przyczyną może być nieprzestrzeganie przepisów, bo w tym podstawowym zakresie przepisy są znane, ale też świadomie naruszane. Ustawodawcy nie raz powodują, że regulacje są zbyt restrykcyjne i przez to dochodzi do ich systemowych naruszeń, bo jeśli, przykładowo, na jakiejś drodze zostanie wprowadzone ograniczenie do 10 km/h, to nikt nie będzie go przestrzegał. Przepis musi być racjonalny, ale musi być też świadomość nieuchronności kary za jego złamanie. Natomiast u nas normy są bardzo dobre z punktu widzenia tych, co je uchwalają, natomiast potem nikt ich nie egzekwuje i są martwe. Przykładem są niedawne pokazy lotnicze w Płocku, gdzie nie określono minimalnej wysokości wykonywania lotów. Nie może być tak, że pilot się zapędza, bo chce wykonać ewolucję jak najlepiej i jak najniżej. Minima powinny być określone. Ja nie wskazuję, kto za to odpowiada, tylko mówię o samej idei. Przy figurach pionowych powinna zostać ustalona jakaś bezpieczna granica i jeżeli ktoś by ją naruszył, to powinien przez radio usłyszeć, że to koniec pokazu i wraca na lotnisko. Dla innych byłoby to sygnałem, że przekroczenia nie są tolerowane. W czasie tego pokazu było widać, że pierwszą figurę pilot wykonał dobrze, przy drugiej zbyt mocno obniżył, a trzecią zakończył tragicznie. Ktoś powinien mu wcześniej powiedzieć, żeby przerwał pokaz, a tego zabrakło. W powietrzu człowiek jest tylko pilotem, niezależnie od nazwiska. Ja już dwa razy nie dopuściłem ludzi do dalszego latania, mimo, że moim przełożeni naciskali. Nie może być kompromisów w kwestiach bezpieczeństwa.

MZ: Czy w przypadku akrobacji lotniczych możemy mówić o bezpieczeństwie wykonywanego lotu? Czy są one może szczególnym zagrożeniem dla bezpieczeństwa zarówno załogi, jak i publiczności?

EK:
Nie ma żadnego powodu, żeby ludzie ginęli w czasie akrobacji, ale trzeba jasno określić kryteria i nadzór nad akrobatami. Jako kierujący PKBWL, wykazałem po wypadku zespołu Żelazny w Radomiu w 2007r., że nie było lotami grupy odpowiedniego nadzoru. Oni sami sobie wykonywali wszystkie kontrole i w końcu przestali robić to obiektywnie. Akrobacje są elementem o podwyższonym ryzyku i powinien je nadzorować ktoś z boku. Tam się okazało, że sam pokaz był zaplanowany niezgodnie z możliwościami człowieka. Prowadzący miał obserwować jednocześnie dwa samoloty nadlatujące z przeciwnych stron, a nie ma fizycznie takiej możliwości, żeby przenosić wzrok w tak krótkim czasie i przy takich prędkościach. W prosty sposób można było temu zaradzić. Pilot powinien obserwować tylko jednego z nich, a dwaj pozostali powinni się umówić, który leci na jakiej pozycji. Wcześniej im się udawało, ale jak obserwowałem filmy przedstawiające Żelaznych wykonujących tę figurę, to każdy z nich był inny. Tam była duża przypadkowość, a tak nie może być. Wkradł się błąd systemowy.

MZ: Jak zapewnia się bezpieczeństwo takiego lotu? Przepisy, działania?

EK:
Muszą być określone konkretne minima, ale ostatnio Urząd Lotnictwa Cywilnego wycofał się ze swojego zarządzenia i teraz będziemy to wyjaśniać w kontekście katastrofy w Płocku. W trakcie organizacji pokazów ULC dał wolną rękę organizatorom, a organizatorzy dali wolną rękę pilotom. Tak nie powinno być, bo pilot zwykle chce latać bardzo efektownie, ale wprowadzanie minimum na 300 metrach też nie jest rozwiązaniem. Po naszym raporcie o wypadku w Krakowie odwołano ostatnią edycję tych pokazów. W takich miejscach nie można pozostawiać decyzji w kwestii bezpieczeństwa pilotom, bo to organizatorzy musza wyznaczyć minima.

MZ: Czy po wielu latach pracy przy badaniu wypadków lotniczych człowiek nie staje się obojętny i schematyczny w reagowaniu i rozpatrywaniu kolejnych zdarzeń?

EK:
Takie zagrożenie z pewnością istnieje. Osobiście staram się podchodzić do każdego wypadku indywidualnie, ale i tak tworzą się swego rodzaju schematy i uproszczenia. Komisja posiada jednak pewne zabezpieczenie takich sytuacji, bo w momencie gdy ktoś podejdzie do badania właśnie w sposób uproszczony i schematyczny, to na posiedzeniu komisji zostaniu mu to wytknięte. Z tego powodu została odrzucona pierwsza wersja raportu o wypadku na Czyżynach. Dbałość o jakość jest naszym priorytetem. Na pewno jednak, gdy dokończę te kadencję, to nie będę chciał już pełnić funkcji przewodniczącego PKBWL.

MZ: Dla wielu osób, zapewne najbardziej wstrząsającymi wypadkami są te, które zdarzyły się na oczach publiczności lub dotyczyły kogoś bliskiego. Jaki wypadek najbardziej wyrył się w Pana pamięci i dlaczego?

EK:
Było ich kilka. Jednym z nich była katastrofa Żelaznych, ponieważ znałem prowadzącego i do tego rozegrała się tam jeszcze tragedia tego młodego pilota, który miał wykonać lot po prostej. On widział zagrożenie, ale był przekonany, że jego bardziej doświadczony kolega nad wszystkim panuje i go minie. To bardzo mocno bolało. Potem chciałem przesłuchać trzeciego z pilotów grupy, który przeżył, ale jego rodzina prosiła, żebym mu tego oszczędził. Ja jednak chciałem wyjaśnić wszystko, żeby nie doszło do takich tragedii w przyszłości. Trudne były również momenty, w których na moich oczach ginęli koledzy.

MZ: Bazując na doświadczeniu, które zebrał Pan w czasie lat pracy w PKBWL - jakich rad udzieliłby Pan pilotom celem uniknięcia wypadków?

EK:
Myślę, że najważniejsza jest pokora i racjonalne podejście do pogody i przepisów. Piloci muszą racjonalnie oceniać ryzyko i kalkulować co jest bezpieczne a co nie i jakie mogą być konsekwencje nieracjonalnych decyzji.

MZ: I na koniec nasze firmowe pytanie - jaki jest Pana ulubiony rodzaj muzyki?

EK:
Moim ulubionym rodzajem muzyki jest jazz.

MZ: Dziękuję za rozmowę!

EK:
Dziękuję!

źródło: dlapilota