23 września 2011

Zagrożenia i błędy w kontroli ruchu lotniczego

Zagrożenie nie stanowi problemu samo w sobie, lecz może przekształcić się w problem, jeżeli nie będzie odpowiednio zarządzane. Nie każde zagrożenie prowadzi do błędu i nie każdy błąd prowadzi do niepożądanego stanu, jednakże istnieje taka potencjalna ewentualność i należy to uwzględnić w działalności organów kontroli ruchu lotniczego. Rozpoznanie sytuacji stanowiącej zagrożenie umożliwi kontrolerom ruchu lotniczego odpowiednie zarządzanie nią, minimalizując bądź uniemożliwiając zakłócenie, nie pozwalając w ten sposób na obniżenie marginesów bezpieczeństwa w kontekście operacyjnym. Świadomość zagrożeń pomaga w zastosowaniu zarówno indywidualnych, jak i organizacyjnych środków zaradczych w celu utrzymania marginesów bezpieczeństwa w czasie normalnych operacji służb kontroli ruchu lotniczego.



Zagrożenia w kontroli ruchu lotniczego można pogrupować w cztery szerokie kategorie:

a) wewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
b) zewnętrzne w stosunku do służb ruchu lotniczego,
c) w powietrzu,
d) związane ze środowiskiem.

Zagrożenia wewnętrzne

Częstym zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego jest sprzęt. Wśród spraw, z którymi kontrolerzy muszą się zmagać w różnym stopniu w czasie prowadzenia codziennych operacji należą wadliwe funkcjonowanie i kompromisy w zakresie budowy urządzeń. Inne zagrożenia w tej kategorii obejmują łączność radiową, która może mieć słabą jakość oraz połączenia telefoniczne z innymi centrami służb kontroli ruchu lotniczego, które mogą nie zawsze prawidłowo funkcjonować. Wprowadzenie danych do zautomatyzowanego systemu staje się zagrożeniem, jeżeli żądane dane zostają odrzucone. Brak odpowiedniego sprzętu do kontroli ruchu lotniczego stanowi zagrożenie dla bezpieczeństwa. Dużym zagrożeniem dla kontroli ruchu lotniczego są prace konserwacyjne (planowane i niezapowiedziane), wykonywane w czasie prowadzenia normalnych czynności operacyjnych przez służby kontroli ruchu lotniczego. Ponadto, czynności konserwacyjne mogą powodować zagrożenia, które uwidocznią się w chwili uruchomienia konserwowanych urządzeń.

Czynniki stanowiące zagrożenie i związane z miejscem pracy to m.in.: oślepiający blask, odbicia światła, temperatura w pomieszczeniu, hałas w tle, itp. Praca kontrolera jest trudniejsza, jeżeli światła z pomieszczenia odbijają się na ekranach. Kontroler na wieży może mieć problemy z wizualnym postrzeganiem ruchu w nocy, jeżeli w oknach wieży odbijają się wewnętrzne światła albo światła statków powietrznych odbijają się w różnych miejscach okien. Wysoki poziom hałasu w tle, pochodzący np. z wentylatorów potrzebnych do chłodzenia urządzeń może utrudnić dokładne zrozumienie informacji otrzymywanych przez radio. Podobnie, może to powodować utrudnienia w zrozumieniu wychodzących wiadomości przez odbiorców.

Ponadto same procedury służb ruchu lotniczego mogą stanowić zagrożenia dla kontroli ruchu lotniczego. Odnosi się to nie tylko do procedur obsługi ruchu, lecz również do procedur wewnętrznej i zewnętrznej komunikacji i/lub koordynacji. Nieefektywne bądź wyraźnie niepotrzebne procedury mogą prowadzić do ich omijania, z zamiarem polepszenia efektywności ruchu lotniczego, lecz z potencjałem generowania błędów bądź niepożądanych stanów.

W końcu, sami kontrolerzy z tego samego organu również mogą stanowić zagrożenie. Proponowane rozwiązania dla sytuacji dotyczących ruchu mogą nie zostać przez nich zaakceptowane, intencje mogą zostać źle zrozumiane bądź źle zinterpretowane, a wewnętrzna koordynacja może okazać się nieadekwatna. Inni kontrolerzy mogą zajmować się prowadzeniem rozmowy towarzyskiej, odrywającej uwagę od ruchu lotniczego. Zmiennicy mogą się spóźniać. Inni kontrolerzy w organie mogą obsługiwać ruch mniej efektywnie niż się oczekuje, mogą nie przyjąć do obsługi dodatkowego ruchu, jaki kontroler chce im przekazać.

Zagożenia zewnętrzne

Rozkład i konfiguracja portu lotniczego/lotniska mogą stanowić zagrożenie dla operacji służb kontroli ruchu lotniczego. W podstawowym porcie lotniczym z krótką drogą kołowania, która łączy płytę postojową ze środkiem drogi startowej, służby kontroli ruchu lotniczego będą przeprowadzać procedurę cofania na drodze startowej dla większości przylatujących i odlatujących statków powietrznych. Jeżeli dostępna jest droga kołowania równoległa do drogi startowej ze skrzyżowaniami na obydwu końcach oraz na środku, nie będzie wymagania cofania się statku powietrznego na drodze startowej. Niektóre porty lotnicze projektowane i/lub eksploatowane są w taki sposób, że niezbędne jest częste przecinanie drogi startowej zarówno przez statki powietrzne poruszające się niezależnie, jak i przez holowane statki powietrzne oraz inne pojazdy.

Pomoce nawigacyjne, które przestały nieoczekiwanie działać (np. z powodów związanych z konserwacją) mogą stanowić zagrożenie dla służb kontroli ruchu lotniczego, ponieważ mogą powodować niedokładności w nawigacji oraz wpływać na separację statków powietrznych. System lądowania według wskazań przyrządów (ILS) dostępny dla obydwu kierunków na tej samej drodze startowej to kolejny przykład w tej kategorii zagrożenia. Zwykle aktywny jest tylko jeden system lądowania według wskazań przyrządów, tak więc w przypadku zmiany kierunku drogi startowej system ILS dla obecnego kierunku na drodze startowej mógł nie zostać jeszcze uruchomiony, podczas gdy służby kontroli ruchu lotniczego zezwoliły już statkowi powietrznemu na korzystanie z niego.

Infrastruktura/układ przestrzeni lotniczej, to kolejne potencjalne źródło zagrożenia dla służb kontroli ruchu lotniczego. Jeżeli pole manewrowania jest ograniczone, obsługa ruchu o dużym natężeniu staje się trudna. Zastrzeżona strefa bezpieczeństwa i strefa zagrożenia, które nie są stale aktywne mogą stanowić zagrożenie, jeżeli procedury przekazywania informacji kontrolerom na temat aktualnego stanu są nieadekwatne. Obsługa ruchu przez służby kontroli ruchu lotniczego w przestrzeni powietrznej klasy A jest w mniejszym stopniu narażona na zagrożenia niż np. w przestrzeni powietrznej klasy E, gdzie może pojawiać się nieznany ruch, który zakłóca ruch kontrolowany przez służby kontroli ruchu lotniczego.

Sąsiednie organy. Kontrolerzy z sąsiednich organów mogą zapomnieć o przekazaniu ruchu. Przekazanie może być prawidłowo skoordynowane, lecz nieprawidłowo zrealizowane. Granice przestrzeni powietrznej mogę być nie przestrzegane. Kontroler z sąsiedniego organu może nie zaakceptować propozycji niestandardowego przekazania wymuszającego potrzebę innego rozwiązania. Sąsiednie organy służby kontroli ruchu lotniczego mogą nie być w stanie przejąć ruchu, jaki dany organ chce im przekazać. Mogą istnieć trudności językowe pomiędzy różnymi kontrolerami z różnych krajów.

Zagrożenia w powietrzu

Piloci, którzy nie są zaznajomieni z przestrzenią powietrzną lub portem lotniczym mogą stanowić zagrożenia dla służb kontroli ruchu lotniczego. Piloci mogą nie informować służb kontroli ruchu lotniczego o pewnych manewrach, które muszą wykonać (np. w celu uniknięcia określonych warunków atmosferycznych) mogą stanowić zagrożenie dla kontroli ruchu lotniczego. Piloci mogą zapomnieć zgłosić przekroczenie danego punktu na trasie lub wysokości bądź mogą potwierdzić wykonanie czynności, której następnie nie wykonają. Błąd pilota stanowi zagrożenie dla służb kontroli ruchu lotniczego.

Zachowana statku powietrznego. Kontrolerzy są zaznajomieni z naturalnym zachowaniem się większości typów bądź kategorii statków powietrznych, które obsługują, lecz czasami zachowanie takie może być różne od oczekiwanego. Boeing 747 odbywający lot do punktu docelowego zlokalizowanego blisko miejsca odlotu wzniesie się znacznie szybciej i bardziej stromo niż w przypadku miejsca docelowego położonego znacznie dalej. Potrzebny będzie również krótszy rozbieg. Niektóre turboodrzutowe statki powietrzne nowej generacji osiągną lepsze wyniki we wstępnych fazach po starcie niż odrzutowe statki powietrzne średniej wielkości. Inne typy statków powietrznych mogą mieć znacznie większą prędkość podejścia niż podobne statki produkowane wcześniej.

Łączność radiotelefoniczna. Błędy w odczycie przez pilotów stanowią zagrożenie dla kontroli ruchu lotniczego. (Podobnie błąd w odsłuchu przez kontrolera stanowi zagrożenie dla pilota.) Procedury radiotelefoniczne opracowywane są w celu wykrycia i korygowania takich błędów (unikając w ten sposób zagrożeń), lecz w praktyce, nie zawsze działa to w doskonały sposób. Negatywny wpływ na komunikację pomiędzy pilotami i kontrolerami mogą mieć kwestie językowe. Do zagrożeń w tej kategorii zalicza się używanie dwóch języków na tej samej częstotliwości albo przypadek, gdy jedna lub więcej organów służb kontroli ruchu lotniczego korzystają z tej samej częstotliwości.

Kontrolerzy ruchu lotniczego znają normalny przepływ ruchu w swoich strefach odpowiedzialności i sposób w jaki ruch taki jest najczęściej obsługiwany. Dodatkowy ruch, jak np. loty w celu wykonania fotografii, loty kalibracyjne (pomoce lotnicze), skoki spadochronowe, loty monitorujące oraz loty reklamowe, stanowią zagrożenie dla obsługi normalnego ruchu. Im szybciej kontroler dowie się o dodatkowym ruchu, tym większe ma możliwości efektywnego zarządzania zagrożeniem.

Zagrożenie środowiskowe

Warunki atmosferyczne to najbardziej powszechna kategoria zagrożenia dla wszystkich aspektów lotnictwa, łącznie z operacjami służb kontroli ruchu lotniczego. Zarządzanie tym zagrożeniem jest ułatwione znajomością aktualnej pogody oraz prognozowanego trendu przynajmniej na czas trwania zmiany. Na przykład, zmiany kierunku wiatru mogą wiązać się ze zmianami na drodze startowej. Im większy jest ruch, tym ważniejszy staje się moment zmiany na drodze startowej. Kontroler będzie planować strategie wprowadzenia zmiany przy minimalnym zakłóceniu ruchu. Dla kontrolerów ruchu na trasie znajomość istotnych rejonów pogodowych stanowić będzie pomoc w przewidywaniu żądań zmiany trasy.

Odpowiednia wiedza na temat lokalnych zjawisk atmosferycznych (np. turbulencje nad terenem górskim, mgła i intensywność wyładowań atmosferycznych) i/lub nagłe zjawiska atmosferyczne, takie jak np. gwałtowna zmiana prędkości wiatru przyczyniają się do właściwego zarządzania zagrożeniem pogodowym.

Kategoria ta obejmuje także otoczenie geograficzne. Zagrożenia te obejmują wysokie tereny bądź przeszkody w strefie odpowiedzialności kontrolera. Mniej oczywiste zagrożenia mogą powodować np. tereny zabudowane, nad którymi istnieje konieczność przelotu poniżej pewnej wysokości lub w określonych godzinach. W niektórych portach lotniczych zmiany na drodze startowej są obowiązkowe w określonych porach dnia z przyczyn związanych ze środowiskiem.

Błędy w kontroli ruchu lotniczego

Błędy można zdefiniować w jako „działanie lub brak działania służb kontroli ruchu lotniczego, które prowadzi do odchyleń od intencji bądź oczekiwań organizacji lub służb kontroli ruchu lotniczego. Nie zarządzane i/lub źle zarządzane błędy prowadzą często to niepożądanych sytuacji. Błędy w kontekście operacyjnym mają w ten sposób tendencję do zmniejszania marginesów bezpieczeństwa oraz zwiększania prawdopodobieństwa wystąpienia niekorzystnych zdarzeń. Błędy mogą być spontaniczne (tzn. bez bezpośredniego związku z konkretnymi, oczywistymi zagrożeniami), powiązane z zagrożeniami bądź stanowić część łańcucha błędów. Przykłady błędów obejmować będą niewykrycie błędu w odczycie przez pilota, zezwolenie na korzystanie przez statek powietrzny lub pojazd z drogi startowej, która jest już zajęta, wybranie niewłaściwej funkcji w automatycznym systemie oraz błędy we wprowadzaniu danych.

Niepożądane sytuacje w kontroli ruchu lotniczego

Niepożądane sytuacje definiowane są jako „warunki operacyjne, w których niezamierzona sytuacja w ruchu powoduje zmniejszenie marginesu bezpieczeństwa". Niepożądane sytuacje, które wynikają z nieskutecznego zarządzania zagrożeniami i/lub błędami mogą prowadzić do sytuacji stanowiącej zagrożenie dla bezpieczeństwa i obniżenia marginesów bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego. Niepożądane sytuacje uważane są często za ostatni etap przed incydentem lub wypadkiem i muszą być zarządzane przez służby kontroli ruchu lotniczego. Przykłady niepożądanych sytuacji obejmować będą wznoszenie się i schodzenie statku powietrznego na inny poziom, niż poziom, na którym taki statek powietrzny powinien się znajdować bądź zmiana kierunku na inny niż powinien zostać obrany. Zdarzenia takie jak wadliwe funkcjonowanie sprzętu lub błędy załogi lotniczej mogą również obniżyć margines bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego, lecz w tym przypadku uznane zostałoby to za zagrożenie. Niepożądanymi sytuacjami można efektywnie zarządzać przywracając margines bezpieczeństwa, a reakcja służb kontroli ruchu lotniczego może wywołać dodatkowy błąd, incydent lub wypadek. Niepożądana sytuacja jest często pierwszym sygnałem dla kontrolera, że wcześniejsze zagrożenie lub błąd nie były odpowiednio zarządzane.

Środki zaradcze dla zagrożeń i błędów w kontroli ruchu lotniczego

Częścią rutynowych zadań operacyjnych realizowanych przez służby kontroli ruchu lotniczego powinno być stosowanie środków zaradczych, aby zapobiec obniżeniu marginesów bezpieczeństwa w operacjach służb kontroli ruchu lotniczego w wyniku zagrożeń, błędów i niepożądanych sytuacji. Przykłady środków zaradczych obejmują  listy kontrolne, odprawy i standardowe procedury operacyjne, jak również strategie personalne i taktykę. Załogi lotnicze poświęcają znaczną ilość czasu i energii na stosowanie środków zaradczych w celu zapewnienia utrzymania marginesów bezpieczeństwa w czasie operacji lotniczych. Obserwacje empiryczne w czasie szkolenia i kontroli sugerują, że przynamniej 70% czynności załogi lotniczej mogą stanowić czynności związane ze środkami zaradczymi. Podobny scenariusz jest prawdopodobny dla służb kontroli ruchu lotniczego.

Niektóre środki zaradcze przeciw zagrożeniom, błędom i niepożądanym sytuacjom stosowane przez służby kontroli ruchu lotniczego opierają się na zasobach znajdujących się w systemie lotniczym. Zasoby takie znajdują się już w systemie przed rozpoczęciem służby przez służby kontroli ruchu lotniczego, dlatego uważa się je za systemowe środki zaradcze. Poniżej podano przykłady „stałych" zasobów, wykorzystywanych przez służby kontroli ruchu lotniczego jako systemowe środki zaradcze:

a) ostrzeżenie o minimalnej bezpiecznej wysokości (MSAW),
b) krótkoterminowy alert o możliwości konfliktu (STCA),
c) standardowe procedury operacyjne,
d) odprawy,
e) szkolenie.


Inne środki zaradcze są bardziej bezpośrednio związane z wkładem człowieka w bezpieczeństwo operacji służb kontroli ruchu lotniczego. Istnieją osobiste strategie i taktyka oraz indywidualne i zespołowe środki zaradcze, które najczęściej obejmują nabyte umiejętności, wiedzę oraz podejście rozwijane poprzez szkolenie w zakresie działania człowieka, a w szczególności poprzez szkolenie w zakresie zarządzania zasobami zespołu.